Как узнать о проблемах с печенью по внешнему виду? Нужно ли ее «чистить», помогают ли БАДы, что на самом деле вредно для печени, а что — нет? Обо этом и не только мы поговорили с гепатологом, главным врачом Медцентра доктора Александровского, к.м.н. Розиной Тэей Павловной. 

Тэя Розина: По внешнему виду узнать это можно очень нечасто. Только если человек, например, пожелтел, это бывает при каких-то острых состояниях, типа вирусного гепатита или лекарственного повреждения печени. Кстати, очень часто оба этих состояния протекают совершенно без желтухи. И если не сдать биохимический анализ крови, то о проблемах с печенью мы просто не узнаем. Конечно, если у человека появились отёки на ногах или вырос живот из-за скопления жидкости, можно заподозрить заболевание печени. Но каких-то типичных жалоб, которые прямо указывали бы на проблемы с этим органом, у пациентов, как правило, нет.

Ну а слабость — да, она бывает, и пациенты на нее жалуются, но причин для этого симптома может быть огромное количество. Условно говоря, когда утром в 7 звонит будильник, слабость чувствует почти каждый — и это вовсе не обязательно связано с печенью.

Тэя Розина: Вы знаете, ко мне недавно пришел пациент, который был покрыт сыпью с головы до ног, и это продолжалось почти три месяца. Его, конечно, направили ко мне — исключать заболевание печени как причину этой сыпи. Но в итоге у него оказался инфекционный диагноз, не связанный с печенью.

Вот этот миф, что всё, что появляется на коже — акне, папилломы, кератомы, «рубиновые капли» — обязательно связано с печенью, конечно, не соответствует действительности. Такие кожные проявления с заболеваниями печени никак не связаны.

У пациентов действительно бывают специфические симптомы, например, геморрагические высыпания на ногах — такие мелкие красные синячки на голенях. Это бывает при васкулите, который может сопровождать хронический гепатит С. Ну и один из признаков цирроза — это сосудистые звездочки. 

Это такие точечные образования, от которых в разные стороны расходятся тонкие «лучики» — как паучки. Если их прижать пальцем, они заполняются кровью из центра, и по «ножкам» кровь растекается обратно. Они действительно бывают при циррозе, но также встречаются и у совершенно здоровых людей — просто как анатомическая особенность.

А еще звездочки могут появляться при беременности, потому что много эстрогенов. Это абсолютно не патология, а вариант нормы.

Когда нужно проверять родинки – смотреть здесь / читать здесь  

Тэя Розина: Да, печень действительно находится справа и занимает большой объем. И когда у человека что-то начинает болеть в этой области, особенно в России, сразу думают — печень! Начинают переживать. Но важно понимать, что в ткани печени нет болевых рецепторов — она сама по себе болеть не может. Даже у пациентов с гепатитом или циррозом ничего не болит.

Боль может возникать, если затрагивается капсула печени — она иннервирована. Например, при опухоли, которая в нее прорастает, или если печень сильно увеличена — такое бывает при тяжелой сердечной недостаточности. Тогда капсула растягивается, и может появиться ноющая боль.

Но в большинстве случаев, когда болит справа, печень вообще ни при чем. Там ребра, межреберные нервы, мышцы, изгиб толстой кишки, желчный пузырь, желчные протоки — много всего, что может болеть. Даже почечная колика может отдавать в эту зону. А вот сама печень болит крайне редко.

Тэя Розина: При травме печени может возникнуть отек, раздражающий глиссонову капсулу — отсюда и боль. Но удары в боксе редко бывают настолько сильными, чтобы вызвать подкапсульную гематому или разрыв капсулы — это скорее исключение.

Нокаут после удара в печень возможен из-за резкой боли, но в этой области много структур — ребра, мышцы, нервы — поэтому боль часто имеет смешанное происхождение.

Тэя Розина: Если заболело в правом подреберье — разумнее всего начать с терапевта. Доктор посмотрит: где болит, как давно, насколько интенсивная боль, связана ли с метеоризмом или нарушением стула. Это важно, чтобы правильно определить, какие обследования нужны. А если боль очень сильная — тогда, конечно, лучше сразу вызывать скорую и ехать в хирургию. Это может быть желчная колика, да все что угодно.

Тэя Розина: Три самые частые причины поражения печени — это, во-первых, злоупотребление алкоголем. Во-вторых, вирусы гепатита В и С. И третье — это ожирение. Сейчас по сути это глобальная эпидемия: жир откладывается в печени, развивается стеатоз, который может сопровождаться воспалением. Это самые частые и самые важные причины.

Есть, конечно, и более редкие заболевания: наследственные, например, гемохроматоз (при нем накапливается железо), дефицит альфа-1-антитрипсина, болезнь Вильсона, аутоиммунные гепатиты и разные холестатические заболевания. 

А если говорить про частоту — в России треть всех циррозов связана с алкоголем. Так что три кита — алкоголь, вирусы и избыточный вес.

Тэя Розина: Этот вопрос очень популярен. Действительно, многие уверены, что если у человека повышен холестерин — камни обязательно появятся. Некоторые вообще считают, что можно «помассировать печень», и холестерин начнет активно выводиться через желчь. Но на деле все не так.

На сегодняшний день мы знаем, что образование желчных камней связано в первую очередь с генетикой. Есть семейная предрасположенность: у бабушки были камни, у мамы — у внучки тоже будут. Это вопрос наследственности.

Но мы, конечно, можем повлиять на риски. Факторы — лишний вес, сидячий образ жизни, нерациональное питание. И, что интересно, не только избыток мяса может сыграть роль, но и крайности вроде строгого вегетарианства. Даже беременность может способствовать формированию камней.

Тэя Розина: Да. Сохранять нормальный вес, питаться без перекосов — и все будет хорошо. 

Тэя Розина: Нет, такой взаимосвязи в исследованиях тоже не выявлено — ни в положительную, ни в отрицательную сторону.

Тэя Розина: Про перегибы — это, на самом деле, наследие старых советских учебников по гастроэнтерологии. Там писали, что если есть перегиб — обязательно будет застой желчи, обязательно образуются камни. Но современная, доказательная медицина показывает другое.

Берут сотни пациентов с перегибами — S-образными, дугообразными, какими угодно — и сравнивают с теми, у кого желчный пузырь ровный. И что выясняется? Форма пузыря вообще не влияет ни на его функцию, ни на риск образования камней. Частота желчнокаменной болезни — одинаковая в обеих группах. Это просто особенность анатомии — как форма носа, цвет глаз или ушей. Поэтому лечить перегиб желчного пузыря не нужно.

С билиарным сладжем — та же история. У нас ему почему-то уделяют слишком много внимания. Хотя на самом деле самый важный фактор, который заставляет желчный пузырь работать нормально — это еда.

Когда мы что-то съели, вырабатывается холецистокинин, пузырь сокращается, желчь выбрасывается — и никакого застоя. Поэтому, если вас пугает этот сладж, просто ешьте регулярно, три раза в день — и все будет в порядке.

И Европейская, и Американская ассоциации по изучению печени говорят одно и то же: оставьте эти камни в покое. Если они есть, но человека не беспокоят — не было колик, не было обострений калькулезного холецистита — то трогать их не нужно. Пусть живет с ними спокойно.

Тэя Розина: Всевозможные препараты для «растворения», сейчас вообще не рекомендуются. Потому что риски самой болезни и возможных осложнений — не выше, чем риски самой операции. Растворить удается максимум 20–30% камней, остальные просто не поддаются. Но даже если получилось — сколько потом нужно будет пить препараты, чтобы камни не образовались снова? А предпосылки-то остались. И новые камни, как показывают исследования, часто оказываются даже более опасными: они подвижны, могут попасть в протоки, вызвать закупорку, и пациент всё равно попадает на экстренную операцию.

Тэя Розина: Да, безусловно, есть и исключения. Например, если у человека полный желчный пузырь камней, они его не беспокоят, но он уезжает на полгода в автономку — туда, где никакой медицинской помощи не будет. Тогда, конечно, лучше удалить пузырь планово. Или вот у меня есть пациент, который берет ружье и уходит в тайгу на месяц. А если там случится желчная колика — до ближайшей больницы три дня пешком. Ну куда он с такой болью дойдет? Так что в особых ситуациях плановая операция возможна даже если камни не беспокоят.

Тэя Розина: В последнее время появились всякие интересные публикации об этом. Есть даже умельцы. Например, в Китае делают это через поперечную ободочную кишку — заходят в кишку, оттуда в пузырь и удаляют камни. Но, честно говоря, уже сама техника выполнения этого вызывает у меня священный ужас.

Тэя Розина: Люди без желчного пузыря живут совершенно нормально. Так называемый постхолецистэктомический синдром — это вещь, про которую, на мой взгляд, вообще стоит забыть. Если операция выполнена хорошо и качественно, никаких плохих последствий не будет. Да, желчь будет течь прямо в кишечник, минуя пузырь, — но подавляющее большинство людей при этом чувствуют себя прекрасно.

Тэя Розина: Да, в самом начале стул может стать немного чаще. Иногда бывает хологенная диарея — но мы знаем, как с ней справляться, и это бывает не так уж часто. А все эти боли, которые пациенты иногда описывают после операции, чаще всего вообще не связаны с желчным пузырем. Очень часто у людей до операции уже был, например, синдром раздраженного кишечника — и он, разумеется, никуда не делся. Иногда болит просто потому, что там находится правый изгиб поперечной ободочной кишки — он и болел до операции, и болит после. Но это точно не постхолецистэктомический синдром.

Тэя Розина: Пациенты часто спрашивают: «А как я теперь буду жить? Мне всю жизнь диету соблюдать?» Я всегда говорю: пузыря больше нет — воспаляться нечему. И это, наверное, один из редких случаев, когда после удаления органа диета не просто не нужна, а противопоказана. Человек может есть всё, что хочет.

У меня была пациентка, которую после удаления желчного пузыря посадили на протертую пищу на два года. Два года! И она очень дисциплинированно все соблюдала, питалась строго по рекомендациям, похудела до истощения — и все это было абсолютно бессмысленно. Так делать не нужно.

Тэя Розина: Вообще, по данным исследований, 60–80% пациентов на амбулаторном приеме у гастроэнтеролога — это пациенты с функциональными расстройствами. Что это такое? Есть органические болезни — когда, например, болит живот натощак, после еды проходит, мы делаем гастроскопию, находим язву в двенадцатиперстной кишке — и понимаем, что боль связана с язвой. То есть есть анатомический субстрат. А есть масса болезней, при которых у пациента вздутие, метеоризм, чередование запоров и поносов, тошнота, чувство переполнения в эпигастрии — и мы обследуем человека, а анатомического субстрата нет.

Вот это и есть функциональные расстройства. В мире есть целая Римская ассоциация, которая их изучает и публикует рекомендации. К сожалению, у нас в стране их мало кто читает. Когда болит в эпигастрии в России принято думать, что это гастрит.

Но в слизистой желудка, как и в печени, нет болевых рецепторов. Поэтому гастрит болеть не может. Надо это просто принять. Хотя, конечно, это ломает все установки — ведь бабушка нам в детстве говорила: «Если болит живот — это гастрит. Не будешь есть суп — будет гастрит». Но медицина доказала, что гастрит не болит, потому что болеть там просто нечему.

Ну и от еды гастрита тоже не бывает. Если съесть килограмм чили, может быть острый химический гастрит, но не хронический. У желудка есть многослойная система защиты — едой гастрит вызвать нельзя. Боли в эпигастрии, чувство переполнения, тяжесть после еды, тошнота — всё это функциональная диспепсия. Это заболевание нервной системы желудка: нарушается моторика, развивается висцеральная гиперчувствительность — рецепторы в нервной системе пищевода, желудка, кишечника становятся слишком чувствительными. И это и есть причина функциональных расстройств. Мы их лечим. 

Часто причиной становится тревога, стресс, хроническое переутомление. Люди много работают, мало отдыхают, плохо спят — и у них болит живот. Всё, что помогает справляться со стрессом, помогает и с этими симптомами. И основа лечения — это нейромодуляторы.

Тэя Розина: Да, антидепрессанты — это нейромодуляторы, лекарства от тревоги. Иногда мы даже используем нейролептики, если нужно. Это реально помогает справляться с болью в эпигастрии и другими симптомами.

Вот совсем недавно ко мне пришла девочка, которой назначили список БАДов, пробиотиков — огромный перечень. Потом её направили ко мне, и мы назначили два антидепрессанта — у человека всё прошло. Ей было очень трудно поверить, что живот болит из-за того, что нарушена работа нервной системы и что лечить надо именно её. И даже если у человека нет депрессии, мы можем назначить антидепрессант, потому что он влияет на уровень серотонина в нервной системе кишечника — и на этом фоне симптомы проходят.

Кстати, молодые пациенты это чаще понимают — они читают, интересуются. А вот если человек старшего возраста, который 30 лет живет с болью в животе и всю жизнь слышит, что у него холецистит, панкреатит, колит — его сложно переубедить. Хотя иногда мы находим какое-то субклиническое воспаление, но противовоспалительные препараты тут не работают.

Тэя Розина: Настоящий хронический панкреатит — очень редкая болезнь. Болезнь Крона — редкая, так вот панкреатит встречается в три раза реже.

Настоящий панкреатит — это внешнесекреторная недостаточность, сахарный диабет и так далее. Таких пациентов — один-два в год. А у большинства диагноз поставлен по УЗИ, где увидели «диффузные изменения», написали «хронический панкреатит», пациента напугали. Или он сам нашёл в интернете информацию, всё на себя примерил, стал тревожиться — и вуаля, боли усилились. Получается замкнутый круг: тревога → боль → тревога.

«У меня болит от тревоги, а тревожусь я потому, что болит». А врачи говорят, что надо лечить голову. И человек думает, что у него страшное, тяжелое заболевание. Это частая ситуация.

Тэя Розина: Если пациента ничего не беспокоит, он не злоупотребляет алкоголем, нет факторов риска инфицирования вирусами гепатита, он не подвергался переливаниям крови, операциям, не употребляет парентеральные психоактивные препараты, у него нет диабета и ожирения — то печень надо оставить в покое. Никаких обследований не нужно.

Если есть избыточный вес, диабет — да, может быть стеатоз печени. Термин «жировой гепатоз» у нас вызывает бурную реакцию, особенно если его пишут на УЗИ. Но на самом деле УЗИ действительно может увидеть стеатоз: печень ярче, сосуды хуже видны и т.д.

Проблема в том, что большинство людей со стеатозом проживут долго и счастливо. Пациенты приходят испуганные, говорят: «Доктор, ужас, у меня жировой гепатоз». При этом человек весит 130 кг — и так понятно, что в печени будет жир. Если у вас под кожей избыток жира — значит, и в печени он тоже есть.

Ещё на УЗИ часто пишут: «увеличена печень». Пациенты спрашивают — почему? Я всегда говорю: вы же видите, что окружность талии увеличилась? Жир в печени — значит, и она увеличилась. Это логично. Не нужно делать УЗИ, чтобы это понять.

Есть две стадии жировой болезни печени. Первая — только жир, без воспаления. Риски осложнений при ней минимальны. Человеку чаще грозит инфаркт, инсульт, гипертония, диабет — но не цирроз. А вот если к жиру добавляется воспаление — это уже стеатогепатит.

Недавно вышла новая классификация: теперь говорят не NAFLD, а SLD — steatotic liver disease. По-русски пока не договорились, но вроде остаются на названии «жировая болезнь печени». Бывает от ожирения, диабета, повышенного холестерина, бывает алкогольная форма, бывает смешанная.

Поэтому мы у пациента уточняем, сколько он пьет, измеряем окружность талии — это даже важнее, чем ИМТ. Смотрим липиды, сахар, гликированный гемоглобин. Ну и даем стандартные рекомендации: снижать вес, контролировать глюкозу, снижать холестерин, если есть сердечно-сосудистые риски.

Ну и пациенты всегда спрашивают: «А что же мне делать?» Мне кажется, тут всё довольно очевидно. Снижать вес, нормализовывать сахар. Если холестерин высокий и есть сердечно-сосудистые факторы риска — снижать холестерин.

Недавно FDA зарегистрировало первое в мире лекарство специально для лечения жировой болезни печени. Но в России его пока нет, и когда оно появится — непонятно. В какой-то степени можно использовать ингибиторы ГПП-1. Есть препараты, которые помогают пациентам снижать вес — с ними тоже есть данные. Например, с семаглутидом, с лираглутидом: в исследованиях делали биопсию печени до и после лечения, и оказалось, что количество жира в печени снижается. Более того, у части пациентов уменьшался и фиброз.

Но все это — через снижение веса. Сейчас появились и российские аналоги — мы их уже полгода используем (интервью вышло в июле 2024 г. – прим.), и они, в общем, работают. Пациенты действительно худеют. И как только уходит вес — состояние печени, конечно, тоже улучшается.

Эти препараты действительно помогают — даже если пациент не особо считает калории. У них несколько эффектов, в том числе центральный: просто не можешь съесть много. Немного поел — и всё, больше не лезет, подташнивает.

Но и тут есть обратная сторона. Ведь бесконечно колоть Оземпик никто не будет. Год, два — и остановимся. А как только препарат отменяется, возвращается аппетит, и вместе с ним — прежние пищевые привычки. Я знаю массу людей, которые после отмены вернули почти весь вес обратно.

Давайте поговорим про повышенные АСТ и АЛТ. Почему это может быть? 

Тэя Розина: Да, некоторые лаборатории еще и выделяют повышенные анализы красным — и этим только усиливают тревогу у пациента.

Повышенные АСТ и АЛТ действительно встречаются у пациентов с заболеваниями печени. Они говорят о том, что в данный момент времени больше клеток печени разрушается, чем это должно быть в норме. Но даже если трансаминазы повышены в два, три или пять раз — человек завтра точно не умрет. А пациенты пугаются. Не дай бог АЛТ не 30, а 35, и это ещё и в красном квадратике — это вызывает бурю эмоций, тревоги, сразу паника.

На самом деле трансаминазы бывают и 2, и 3, и 4 тысячи, например, при остром вирусном гепатите. И печень с этим справляется, острое воспаление проходит — и человек выздоравливает. Поэтому в первую очередь не надо этого бояться.

Кроме печени, есть и другие ситуации, при которых АСТ и АЛТ могут быть повышены, но о них все забывают. Например, мышцы. Если вы пошли на массаж, и после этого сдали анализы — они обязательно будут повышены. Или пробежали марафон.

После интенсивной физической нагрузки, после контактных тренировок, если просто упали и у вас большой синяк — тоже будут повышены трансаминазы. Поэтому если вы однократно сдали биохимию и там нашли повышенные ферменты, не нужно сразу пугаться — надо разбираться.

Если АСТ больше, чем АЛТ, нужно подумать, нет ли мышечного компонента. Есть такой фермент — креатинфосфокиназа, КФК. Она не содержится в печени, а содержится в мышцах. Мы берем ее параллельно. И если она высокая, а вместе с ней повышены АСТ и АЛТ, мы понимаем, что это мышца, а не печень.

У меня была пациентка, которая готовилась к операции, сдала анализы — там ужас-ужас, АСТ и АЛТ по 400–500. Начали разбираться — оказалось, она делала хиджаму. Это такая процедура, баночный массаж, она была вся в синяках. Я долго ее убеждала, что это не печень, а просто мышечные некрозы. Только через две недели, когда ферменты снизились до нормы, она поверила, что действительно это не печень, а просто надо было подождать. Ничего другого сделать было нельзя.

Со спортсменами та же история. С утра потренировался в 7 утра, а в 9 уже пошел сдавать анализы — ну, конечно, ферменты будут повышены. И КФК, и АСТ с АЛТ — всё будет высокое. Это очень частая ситуация.

Особенно тревожно становится, если человек ещё начинает принимать статины. Вот тут для них — страшный показатель. Сразу тревога: «Ой, у меня АСТ/АЛТ». А мы-то понимаем, откуда они — просто из-за физической нагрузки.

Тэя Розина: Нет. На начальном этапе приема статинов повышение трансаминаз совсем не обязательно связано с разрушением клеток печени. Просто немного меняется проницаемость клеточных оболочек, и ферменты могут попадать в кровь в большем количестве. Это не опасно и обычно временно.

Это не связано с тем, что клетки печени разрушаются. Поэтому если на начальном этапе приема статинов трансаминазы немного повышены, и это повышение ниже пятикратного, — не надо обращать на это внимания. Мы продолжаем прием препаратов, и очень часто уже через пару месяцев все приходит в норму. Пациент спокойно продолжает лечение.

Тэя Розина: Очень редко. Примерно в 1% случаев. А если читать интернет, складывается ощущение, что печень от статинов разрушается у каждого второго. Там прямо «ужас, ужас» — пить нельзя, откажешься от таблеток и спасешь печень.

То есть сопоставлялись группы, которые принимали статины, и группы плацебо. И — о, удивление — оказалось, что риск лекарственного поражения был одинаковый. И в той, и в другой группе — около одного процента. Какая “опасная плацеба” оказалась.

Это на самом деле редкая история, бояться ее не надо. Но пациенты почему-то думают, что статины разрушают печень незаметно. Что вот ничего не видно, печень не болит, а она вся уже разрушилась.

Я всегда объясняю: мы это видим по анализам. Мы даем статины, через месяц, через три проверяем биохимию, и если что-то происходит — мы это обязательно увидим.

Гораздо чаще, чем поражения печени, бывают миопатии — поражения мышц на фоне приема статинов. Они тоже редко, но все-таки чаще, чем гепатотоксичность. Мы тогда смотрим КФК, и если КФК повышено — понимаем, что АСТ повышено не из-за печени, а из-за мышц.

И опять же — если они повышены невысоко, то ничего отменять не надо. Это очень часто само проходит. Нет, бывает, конечно, что у человека КФК 3000 и выраженная мышечная слабость — тогда, безусловно, мы отменим.

Но вы, как кардиолог, наверное, лучше меня знаете, что это — нечастая история. Есть прекрасное исследование, где сравнивали с плацебо. Сначала просто посмотрели в общей популяции: сравнили тех, кто вообще ничего не пил, и тех, кто принимал статины — треть пациентов жаловались на мышечные боли. А потом половине дали плацебо, половине — статины. И оказалось, что только 3% по сравнению с плацебо действительно испытывали проблемы с мышцами. То есть на самом деле количество мышечных болей было в 10 раз меньше.

Еще есть миф, что статины нельзя назначать при заболеваниях печени. На самом деле, если речь про жировую болезнь печени — от статинов будет только польза, никакого вреда не будет.

Мне кажется, это было в Ротердамском исследовании, но их много. И сейчас всё больше данных, что статины могут замедлять прогрессирование цирроза печени. То есть их дают пациентам с циррозом, и они замедляют его развитие. Это за счёт плейотропных эффектов. То есть не то что не вредят — они полезны.

Поэтому я всегда говорю: статины спасли миллионы жизней — за счет профилактики инфарктов и инсультов. А если случится побочный эффект, ну, мы его увидим, мы проконтролируем, поменяем препарат, отменим, если надо.

Тэя Розина: Если посмотреть на данные крупных исследований — а их все больше и больше — где анализируют сотни тысяч пациентов, то там цифры микроскопические: не больше 1% имели серьезное повышение ферментов.

Да, иногда ферменты вырастают до 300–500, но ты отменяешь препарат — и все приходит в норму. Не остается ни фиброза, ни какого-то долгосрочного ущерба. Поэтому даже если, не дай бог, это случится — отменим, подождем, и все пройдет. Бояться этого точно не нужно.

А что вы скажете про повышение гамма-ГГТ в анализах? 

Тэя Розина: Да, гамма-глутамилтрансфераза может повышаться и при серьезных состояниях, но тогда она растет вместе со щелочной фосфатазой. Это уже называется холестаз. В таких случаях мы начинаем искать, что не так с желчевыводящими путями — может, камни, может, изменения в структуре протоков или внутри печеночные причины.

Тэя Розина: Синдром Жильбера — это вообще не болезнь в классическом смысле. Им «страдают» 5-7% населения. Чаще всего повышение билирубина проявляется в пубертате — это связано с метаболизмом половых гормонов. И тут важно, чтобы ни мама, ни доктор не были тревожными. Потому что дальше начинается: УЗИ, анализы, походы по врачам… И у ребенка формируется тревожность, невроз. А толку от этого — никакого. И начинают лечить фенобарбиталом, корвалолом, урсофальком курсами. Ужас просто. Плюс начинаются опасения насчет «ядерной желтухи», билирубиновой энцефалопатии.

И тут нужно вспомнить, что второе название синдрома Жильбера — доброкачественная семейная гипербилирубинемия. Ключевое слово здесь — «доброкачественная». Никаких последствий для здоровья. Билирубин, даже если повышен, не бывает выше 100 мкмоль/л. И это не опасно.

Более того, есть популяционные исследования: у людей с синдромом Жильбера реже бывает ожирение, сердечно-сосудистые болезни, и живут они дольше. как раз за счет повышенного билирубина. А печень она здоровая. Не работает всего один фермент, но никакого вреда от этого нет. Не надо контролировать билирубин, никак лечить. 

Единственный нюанс — стараться избегать длительных перерывов в приёме пищи, чтобы не спровоцировать временное пожелтение глаз. Но это исключительно косметическая история. И все. Живите спокойно.

Нужно ли бороться с гепатитом B, если человек живет с ним уже 40 лет? 

Тэя Розина: Все пациенты с гепатитом B делятся на две большие группы. У примерно 70% — неактивное носительство. Вирус есть, но он не активен: воспаления в печени нет, цирроз не развивается. Лечения в этом случае не требуется, потому что препараты не устраняют вирус полностью — он встроен в ДНК клеток печени. Мы просто наблюдаем: раз в год проверяем анализы (АСТ, АЛТ), делаем УЗИ и контролируем онкомаркер. Если все стабильно — ничего делать не нужно, человек может так жить десятилетиями.

У оставшихся 30% — активная форма: высокая вирусная нагрузка, повышенные трансаминазы, воспаление в печени. У них возможна прогрессия до цирроза, и таким пациентам мы назначаем лечение — энтекавир или тенофовир. Это эффективные и безопасные препараты, обычно в виде одной таблетки в день. Лечение длительное, а при циррозе — часто пожизненное. Но это несложно: как принимать таблетки от давления. 

Тэя Розина: Вопрос «чем поддержать печень» — классика. И сразу следует список «гепатопротекторов», о которых европейские врачи вообще не слышали. Потому что доказанной пользы у них нет. Это скорее плод фантазии отечественной фармакологии.

Я обычно отвечаю так: вспомните Прометея, которому клевали печень — а она отрастала. Это не миф, а отражение реальности: печень обладает мощной способностью к регенерации. Поэтому наша задача — просто не мешать. Не пить алкоголь, не набирать вес, контролировать диабет и не злоупотреблять лекарствами. Все.

Нет ни одного БАДа, лекарства или травы, которые бы «чистили» или «восстанавливали» печень. Это миф. А вот вред от БАДов я вижу регулярно. Особенно от тех, где много витамина A — они могут вызывать тяжелое токсическое поражение печени.

Парадокс в том, что люди боятся проверенных лекарств, но спокойно пьют БАДы с неизвестным составом. Их никто не проверяет на безопасность, и да, не все попадают в больницу — но те, кто попадают, чаще всего — из-за БАДов. Натуральное — не значит безопасное.

Тэя Розина: Если профессиональные спортсмены не используют анаболические стероиды — их печени ничего не угрожает. Сам по себе спорт для печени безопасен. Поддерживать её специально не нужно, главное — нормальное питание.

Тэя Розина: Вот это уже совсем другая история. Многие тренеры уверяют: «Да это ерунда, доза маленькая, все будет безопасно, мышцы нарастишь». Но о рисках либо не говорят вовсе, либо успокаивают: «С тобой точно ничего не случится».

На самом же деле анаболические стероиды могут вызывать серьезное поражение печени. И не только ее — страдает сердце, почки, нарушается выработка собственного тестостерона. Побочных эффектов может быть очень много.

Тэя Розина: У спортсменов часто завышенные ожидания по белку. Хотя даже в канадских рекомендациях максимум — 1,6 грамма, и этого вполне достаточно даже при серьезных тренировках.

Тэя Розина: Многие думают, что если после злоупотребления прокапаться Гептралом или Гепамерцем — то печень не пострадает. Но это не так. 

Тэя Розина: Как и у вас в кардиологии — те же актовегин, мексидол, церебролизин «от инсульта». У нас в гепатологии — капельницы «для печени» и «для красоты». Но пользы от них нет. Эффективность таких процедур не доказана.

Я всегда говорю пациентам: нет никакого смысла прокапываться раз в полгода, если остальные шесть месяцев ты живёшь с неконтролируемым давлением и сахаром. Это не работает. Защищает не капельница, а ежедневный контроль давления, нормализация сахара, снижение веса, физическая активность, питание и приверженность к терапии.

Тэя Розина: Думаю, дело в эффекте плацебо. Мы ведь знаем: дешевая таблетка «работает» хуже, чем дорогая, красная — эффективнее белой, укол — сильнее таблетки. А капельница — вершина этой плацебо-иерархии.

Я всегда вспоминаю случай из клинического исследования: тестировали новое инъекционное лекарство, и одна пациентка жаловалась на все подряд — боли, тошноту, усталость. А потом выяснилось, что она одна получала плацебо. Но была уверена, что это настоящее лекарство — и ощущала все «побочные эффекты».

Тэя Розина: Я всегда говорю пациентам: главное — понять причину болезни печени. Мы же не лечим боль в животе одной таблеткой, сначала выясняем — язва, панкреатит или что-то другое. То же и с печенью: при гепатите С — даем противовирусные, при гепатите В — другие препараты и так далее. Лечим причину, а не симптомы. Есть точечные, научно обоснованные подходы к каждому конкретному диагнозу. А всё остальное — это, увы, чаще маркетинг, чем медицина.

Тэя Розина: Тогда мы ищем, где патогенез — на что можно повлиять. Например, при аутоиммунном гепатите мы подавляем воспаление — используем стероиды, азатиоприн. Если есть алкогольная болезнь печени, мы лечим зависимость. У нас есть специалисты — психиатры, наркологи, которые реально могут облегчить этот путь. Было бы желание.

Тэя Розина: Начнем с обезболивающих — они в топе по гепатотоксичности. Но их нужно разделять:

• Парацетамол — токсичен в дозозависимом формате. До 4 г/сутки (8 таблеток по 500 мг) — вполне безопасен, даже при циррозе.

• НПВС (диклофенак, ибупрофен и др.) — гепатотоксичны. Особенно опасны при циррозе, могут вызывать острые поражения печени, вплоть до фатальных. 

Даже у здоровых людей НПВС и другие препараты могут вызывать тяжелые реакции: трансаминазы >2000, выраженный холестаз. Это не значит, что нельзя лечиться — просто нужно учитывать риск и контролировать анализы.

• Антибиотики — например, амоксиклав. Часто вызывает лекарственные реакции. У пациентов с циррозом его лучше избегать.

• Ретиноиды (от акне) — гепатотоксичны, но в протоколах прописан ежемесячный контроль печеночных ферментов. Если врач соблюдает его — все под контролем.

• Химиопрепараты — могут вызывать иммунные гепатиты, энцефалиты, колиты. Особенно препараты иммунотерапии: пембролизумаб и др. Мы о них знаем, умеем распознавать и лечить побочные эффекты. И при этом они спасают жизни, что куда важнее. 

Тэя Розина: Антидепрессанты очень редко вызывают лекарственное поражение печени, поэтому такой рутинный контроль не рекомендован. Исключения бывают, конечно, но в целом — нет, это не обязательная мера.

Тэя Розина: Ответ простой: никому и никогда не нужно делать никакую чистку.

Желчегонные и тюбаж. Не надо делать. Никакой пользы от этих методов нет. А от тюбажа еще и механическая желтуха может случиться. Если, например, камушки или сгущенное содержимое желчного пузыря после тюбажа попадет в желчный проток и его закупорит — человек окажется у хирурга на столе. Поэтому — никому и никогда.

Про чистку печени скажу то же самое. Потому что печень — это не унитаз. У нас нет ёршика, которым можно было бы ее почистить. Все эти лимонные соки, оливковое масло, прочие шаманские способы «очистки печени» — никогда.

Точно так же, как толстую кишку. Вот эта гидроколонотерапия, «любимая», — когда делают сифонные клизмы этим несчастным пациентам… Но никакой пользы от этого нет, а вреда — очень много. Поэтому — никому и никогда.

Я всегда говорю: напишите мне формулу шлака, который вы хотите выводить. Покажите мне хотя бы один научный документ, где это вещество хоть как-то идентифицировано. 

Тэя Розина: Для здоровья печени главное — не набирать вес. Все! Если человек ест два мороженых на ночь или утром — омлет из трех яиц с пятью кусками хлеба — и при этом не полнеет, то и вреда для печени нет. Потому что вред возникает именно через ожирение.

Если нет прибавки массы тела, нет диабета, и питание не приводит к неконтролируемой гипергликемии — печени это не вредит.

А вот эти мифы — «нельзя есть красное», «нельзя жареное», «обязательно диета №5» — не приносят никакой пользы.

На зарубежных пациентских ресурсах прямо пишут: нет данных, что какая-то специальная диета может повлиять на течение болезни печени. Единственное, что действительно важно — это рациональное питание и отсутствие лишнего веса.

Тэя Розина: Есть, конечно. Например, по кето-диете — есть исследования, где показано повышение смертности. Вы, как кардиолог, наверняка это знаете: сердечно-сосудистые риски при ней могут увеличиваться в два раза. 

Да, на кето-диете пациенты действительно теряют вес. Но удержаться на ней долго практически невозможно. Как и на любой другой диете.

Я вообще не люблю это слово — «диета». Потому что диета — это всегда временно. Человек соблюдает ограничения, потом возвращается к привычному питанию — и, как правило, набирает всё обратно. Лучше пересмотреть пересмотреть свой рацион: уменьшить порции, исключить сладкие напитки, поубавить быстрые углеводы. 

Да, по интервальному голоданию тоже есть исследования. Они показали, что если общее количество калорий одинаковое, то не имеет значения, в каком режиме вы их съели — в два приема или в шесть, с перерывами или без. Результат по весу будет одинаковым.

Если вам удобно не есть 16 часов — пожалуйста. Хотите — ешьте в 10 и в 18 часов, хотите — в 12 и 20. Вреда от этого нет, если вы не переедаете. Но и особой пользы по сравнению с обычным режимом питания это не даёт.

Тэя Розина: Да, я сейчас скажу банальные вещи, но других не существует:

• Не переедать;

• Не набирать вес;

• Заниматься регулярной физической активностью.

Это может звучать скучно, но именно эти простые рекомендации действительно работают. И не обязательно сразу бежать в спортзал. Даже обычная ходьба, отказ от лифта, прогулка перед сном — всё это уже физическая активность, и она реально помогает. У меня самой несколько лет назад появилась одышка при подъеме на третий этаж. Перестала пользоваться лифтом — и все прошло. Главное — начать с малого.

Даже если вы заняты и постоянно работаете, можно встроить движение в повседневную жизнь: не пользоваться лифтом, пройти одну остановку до дома пешком, пройтись по лестнице. Это все небольшие, но важные шаги.

Ну и, конечно, питание. Я всегда советую: начните с овощей. Съешьте зеленый салат, огурцы, помидоры, редис, перец — а потом уже белковую часть. А не наоборот: не надо начинать с картошки с мясом, а потом пытаться «исправиться» листиком салата.