Почему одни лекарства нужно принимать строго натощак, а другие — после еды? Что опаснее — таблетки или БАДы? На что обращать внимание в инструкциях к лекарствам? Об этом и не только – в интервью с доцентом университета OsloMet (Норвегия), Ph.D., фармакологом Юрием Киселёвым. 

Юрий Киселев: Почему люди не пьют лекарства? Вроде бы себе не враги, но даже самые осмотрительные и успешные в жизни пациенты нарушают элементарные правила приема препаратов, несмотря на все объяснения врача. Первая и главная причина — страх перед побочными эффектами. И чаще всего это страх гипотетический. (Подробнее про эффект ноцебо)

Конечно, есть препараты с серьезными побочками, но если взять кардиологические препараты, то они переносятся хорошо. Побочные эффекты случаются, но не так часто, чтобы делать их основной проблемой. Значит, дело в другом.

Второй важный момент — пациенты не понимают, что делает лекарство в организме. Им важно визуализировать процесс: таблетка растворяется, всасывается в кровь, попадает в нужные органы и начинает работать. Это создает ощущение контроля, а без него человек просто не верит в терапию.

Но объяснить это некогда. Врачу в поликлинике на прием дают 12-20 минут. За это время нужно успеть поговорить о питании, физической активности, отказе от курения, работе препаратов и ещё убедить человека не бросать лечение. Это нереально.

Есть хорошая история, которую я слышал на кардиологическом конгрессе. В Швейцарии провели исследование: пациентам с гипертонией дали «новый» препарат и сказали, что через месяц проверят его концентрацию в крови. Упаковка была снабжена датчиком, который фиксировал, когда достают таблетки. Выяснилось, что большинство пациентов не принимали лекарство первые три недели, а потом, когда вспомнили про анализ, начали «закидываться» им горстями. И это были мотивированные люди, согласившиеся участвовать в исследовании!

Так что низкая приверженность к терапии — это не только российская проблема. В Норвегии дела обстоят так же. Люди боятся, не понимают, забывают. А врачи, даже если хотят объяснить, просто не успевают.

Для многих людей таблетки — это психологическая граница. «Начал пить таблетки — значит, официально постарел». Они будут до последнего отказываться, лишь бы не переходить этот рубеж. При этом те же люди пьют горстями БАДы и считают себя биохакерами.

Люди уверены, что БАДы — это полезно и безопасно, а лекарства — «химия». При этом разницы в плане безопасности между ними нет, а с точки зрения доказательной базы – огромна. Лекарства проходят строгие исследования, у БАДов таких требований нет.

Юрий Киселев: Это действительно странно, но в то же время объяснимо. Людям приятно, когда к ним подходят с индивидуальным подходом: «Вы центр вселенной, всё специально для вас, мы подобрали вам персонализированные витамины!» Красивые баночки, научно выглядящие брошюры, сверкающие лаборатории «на вершине Монблана»  — это все создает ощущение контроля.

А контроль — это базовая потребность. Человек хочет управлять своим здоровьем. Если ему говорят: «У вас недостаток лития, хрома, технеция, но мы это исправим, и вы заживете лучше», он в это охотно верит. Идею дефицита очень легко продать.

У меня был пациент, который показал мне распечатку своих анализов. Там якобы «дефицит» витамина D, но я заметил, что референсные значения были завышены в два раза по сравнению с академическими нормами. То есть ему просто придумали нехватку. И таких случаев много.

Юрий Киселев: Вопрос спорный даже среди эндокринологов. В New England Journal of Medicine обсуждалось, что нормы витамина D завышены, а проблема его «дефицита» раздута.

Мы видим в ретроспективных исследованиях, что у людей с низким уровнем витамина D чаще встречаются депрессия, сердечно-сосудистые заболевания, онкология. Но когда проводят рандомизированные исследования — дают одним пациентам витамин D, а другим плацебо — оказывается, что разницы нет.

Исследования показали, что прием витамина D не влияет на риск инфарктов, инсультов, ОРВИ. Даже у пациентов с остеопорозом витамин D не снижает риск переломов, а в некоторых случаях увеличивает количество падений.

Было канадское исследование, где наблюдали пациентов, принимавших 5000-10000 МЕ витамина D в день. Это в несколько раз превышает рекомендованные дозировки (600-1000 МЕ в день). И выяснилось, что такие дозы могут нанести больше вреда, чем пользы.

Юрий Киселев: Потому что им страшно. Например, рак может появиться случайно: одна мутация ДНК из-за радиации или загрязнения воздуха — и болезнь развивается. Человек может уйти за год, и с этим очень тяжело смириться.

Гораздо проще поверить, что можно «защититься», если каждый день принимать капсулы с «индивидуально подобранными микроэлементами». Это создает иллюзию контроля.

Раньше я думал, что это слабость, а теперь понимаю: это защитный механизм. Мы все склонны себя обманывать ради спокойствия. Вопрос в том, как объяснить людям разницу между реальной медициной и красивыми маркетинговыми обещаниями.

Юрий Киселев: Многие думают: раз БАДы «натуральные» и у них «нет побочных эффектов», то о них можно не рассказывать. Это ошибка. И здесь важно понимать, что под БАДами часто скрываются и лекарственные травы, которые тоже могут влиять на организм.

Есть аптечные урологические сборы — они зарегистрированы как лекарственные средства. А есть мумиё, экзотические китайские травы, порошки. Все это — биологически активные добавки, но безопасность их приема практически не изучена.

Юрий Киселев: Один из самых ярких примеров — гинкго билоба. В теории он «улучшает память», хотя исследования не подтверждают его эффективность. Но проблема даже не в этом, а в его взаимодействии с лекарствами.

Расскажу клинический случай. Женщина, 69 лет, мерцательная аритмия. Назначили варфарин — препарат, предотвращающий тромбообразование. Анализы у нее были стабильными, все было под контролем. Но тут внучка решила «помочь» бабушке, купила ей гинкго билоба, чтобы та «лучше помнила». Через три недели женщина попала в больницу с кровоизлиянием в мозг.

Можно ли утверждать, что причина именно в гинкго билоба? Точно сказать сложно, но мы знаем, что он усиливает эффект варфарина и повышает риск кровотечений. То есть, добавив «безобидную» траву, пациентка, возможно, довела ситуацию до критического состояния.

Юрий Киселев: Очень распространенная история — чеснок. Он может изменять биодоступность лекарств в кишечнике, то есть препараты будут всасываться иначе, чем ожидалось.

Зверобой — еще один опасный пример. Он взаимодействует с антидепрессантами (ингибиторами обратного захвата серотонина), такими как ципралекс. Вместе они могут вызвать серотониновый синдром — тяжелое состояние, которое в редких случаях приводит к летальному исходу.

То же самое касается множества других трав и БАДов, о которых мы просто не знаем. Например, есть растительные сборы для «очищения организма», которые могут вызывать почечную недостаточность. Классический пример — аристолохия, компоненты которой связаны с развитием рака почек.

Почему у БАДов нет длинного списка побочных эффектов, как у лекарств? 

Юрий Киселев: Потому что эти побочные эффекты никто не изучает. Это не значит, что БАДы безопасны — это значит, что о них просто нет данных.

В отличие от лекарств, БАДы не проходят клинические испытания на эффективность и безопасность. Мы не знаем, как они работают, в каких дозах они безопасны, с какими препаратами они несовместимы. И это огромная проблема, потому что многие пациенты думают: «Раз в инструкции не написано про побочки — значит, их нет».

Юрий Киселев: Возьмем пример паклитаксела — важного онкологического препарата, который используется для лечения опухолей, в том числе рака молочной железы. Это был прорыв 90-х годов. А теперь вопрос: из чего он сделан? Из коры тиса.

Вот вам и «натуральный экстракт». Только разница в том, что ученые выделили молекулу, изучили ее действие в лаборатории, на животных, провели клинические исследования, определили точные дозировки. В результате мы получили стандартизированный препарат с прогнозируемым эффектом.

А теперь представьте травяной сбор. В нем могут быть сотни активных веществ, но о большинстве из них мы ничего не знаем. Откуда была собрана трава? С какого склона? Сколько было солнечных дней? Все это влияет на состав и концентрацию действующих веществ. В итоге даже если два человека заваривают один и тот же сбор, они могут получить разное количество активных компонентов.

Это основная проблема с травами и БАДами. С лекарствами у нас хотя бы есть прогнозируемость. Да, индивидуальная вариабельность есть даже в фармакологии: один человек примет 10 мг препарата, и у него в крови будет одна концентрация, у другого — другая. Но мы это хотя бы можем изучить. А с травами это невозможно.

Юрий Киселёв: Сначала расскажу смешную историю. Американское агентство FDA проводило химический анализ китайских травяных сборов. В 20-80% случаев они обнаруживали примеси настоящих лекарств. Например, сбор «для похудения» содержал сибутрамин — запрещенный препарат для снижения веса, или гормон щитовидной железы тироксин. Да, вес человек терял, но вместе с этим разрушалась его сердечная мышца.

В «тонизирующих» сборах часто находили эфедру — это эfедрин, стимулятор, который по механизму действия близок к запрещенным веществам. Человек пьет «натуральную» добавку для бодрости, при этом если на дороге его останавливают инспекторы ГИБДД, то тест на запрещенные вещества может дать положительный результат.

Теперь к лекарствам. Взаимодействия — это одна из самых сложных тем в фармакологии. Когда я читаю лекции студентам и врачам, я сначала перечисляю группы препаратов, которые особенно часто вступают во взаимодействия:

• Антибиотики (особенно макролиды);

• Статины;

• Антидепрессанты;

• Противоэпилептические препараты;

• Лекарства от язвы желудка (ингибиторы протонной помпы);

• Антиаритмики;

• Антикоагулянты (например, варфарин);

• Противовирусные препараты, особенно для лечения ВИЧ.

На практике это означает, что практически в любой медицинской сфере есть препараты, которые могут опасно взаимодействовать друг с другом. Поэтому нужно очень внимательно читать инструкцию к лекарственным препаратам, обычно там все прописано. 

Юрий Киселев: Вот классический случай. Женщина 56-57 лет с мерцательной аритмией принимала варфарин. У неё развился кандидоз, и ей назначили флуконазол — противогрибковый препарат.

Что делает флуконазол? Он подавляет ферменты печени, которые расщепляют варфарин. В результате варфарин начинает накапливаться, кровь становится слишком «разжиженной», и у пациентки возникает кровотечение. В этом случае оно было желудочно-кишечным, а могло быть внутричерепным — и тогда последствия были бы гораздо хуже.

Другой пример — дигоксин, препарат для лечения сердечной недостаточности. У пожилых пациентов он используется довольно часто. Представим, что у такого пациента возникла пневмония, и врач назначил антибиотик кларитромицин.

Кларитромицин повышает концентрацию дигоксина в крови в 12 раз! А у дигоксина есть токсичность, которая может привести к тяжелым нарушениям ритма сердца. То есть даже простой курс антибиотиков может сделать лечение опасным.

Юрий Киселев: Во-первых, при общении с врачом обязательно говорите какие препараты вы принимаете и/или задавайте конкретный вопрос: «Вы уверены, что эти лекарства совместимы с другими моими лекарствами?»

Во-вторых, врач сам может не запомнить все возможные взаимодействия. Но информация есть в инструкциях, справочниках, клинических рекомендациях. В некоторых странах, например, в Норвегии и Дании, есть электронные базы данных, которые автоматически анализируют взаимодействия и показывают их значимость. В России пока таких систем нет, но проверить информацию можно и вручную.

Юрий Киселев: О, грейпфрутовый сок — это уже легенда. Люди думают, что если пьют статины, то теперь грейпфруты запрещены навсегда.

На самом деле все сложнее. В печени есть ферменты, которые перерабатывают лекарства и выводят их из организма. Грейпфрутовый сок подавляет эти ферменты, из-за чего некоторые препараты накапливаются и могут вызывать токсические эффекты.

Но это касается не всех статинов! Симвастатин действительно плохо сочетается с грейпфрутовым соком, а вот аторвастатин или розувастатин — нет. Более того, чтобы возникли серьезные проблемы, нужно выпить литр грейпфрутового сока в день. Один стакан ничего не сделает.

Например, молочные продукты несовместимы с некоторыми антибиотиками.

• Ципрофлоксацин (часто назначают при инфекциях мочевыводящих путей);

• Тетрациклин;

• Доксициклин.

Кальций из молока связывается с этими антибиотиками и образует нерастворимые комплексы, которые просто проходят через кишечник и не всасываются. В итоге пациент пьет антибиотик, но он не работает.

Это всего пара из многих примеров, когда пища влияет на действие лекарства. Поэтому перед приемом препаратов важно обращать внимание на рекомендации: «до еды», «после еды» или «нельзя совмещать с молочными продуктами». 

Юрий Киселев: Варфарин — классический антикоагулянт, который принимают сотни тысяч людей. Он снижает свертываемость крови, блокируя факторы, зависимые от витамина K.

Витамин K содержится в зеленых овощах: шпинате, брокколи, петрушке, фасоли. Чем больше человек их ест, тем больше нужно варфарина для поддержания нужного уровня разжижения крови.

Если пациент годами принимал стабильную дозу варфарина, а потом внезапно решил «заняться здоровьем» и начал активно есть зелень, то его привычная доза может стать недостаточной, и риск тромбоза возрастет.

Юрий Киселев: Да, и это очень важный момент. Помимо пищи, на витамин K влияет микрофлора кишечника — именно бактерии вырабатывают его в нашем организме.

Антибиотики широкого спектра подавляют микрофлору, уменьшая синтез витамина K. А значит, действие варфарина становится сильнее, и пациент рискует получить кровотечение.

Юрий Киселев: Это не просто так придумано. Есть несколько причин:

1. Некоторые лекарства лучше всасываются на пустой желудок.

2. Другие, наоборот, раздражают слизистую желудка, и их лучше принимать после еды. Например, аспирин и стероиды.

Правда, с аспирином не все так просто. Он раздражает слизистую не потому, что «прилепляется» к стенке желудка, а потому, что системно угнетает защитные механизмы слизистой. Поэтому даже в форме уколов или свечей он может вызвать проблемы с желудком.

Юрий Киселев: Возьмем бисфосфонаты — основные лекарства для лечения остеопороза. У них есть важная особенность: они могут вызывать воспаление и даже повреждение пищевода.

Поэтому их принимают на голодный желудок, запивая большим количеством воды (не меньше стакана), поскольку мы должны быть уверены, что это лекарство не застряло в пищеводе, а проскользнуло до желудка. Но попасть они должны в пустой желудок, потому что если в нем будет еда, то бисфосфонаты свяжутся с едой и не всосутся в кишечнике, не достигнут скелетных тканей и мы не получим лечебного эффекта. 

Юрий Киселев: Это зависит от препарата. Например, антигипертензивные препараты (от давления) лучше принимать вечером (примечание – на момент интервью к такому выводу пришло исследование Hygia, но дальнейшие исследования его не подтвердили). Исследования показали, что это снижает риск инфарктов и инсультов. Кроме того, у некоторых пациентов давление сильнее падает по утрам, и если принять лекарство вечером, этот эффект становится менее выраженным, что снижает риск головокружения и падений.

Антидепрессанты, наоборот, рекомендуют принимать утром. Они могут немного повышать активность, и если выпить таблетку перед сном, это может вызвать бессонницу.

Юрий Киселев: Теоретически в инструкции к любым психотропным препаратам написано, что алкоголь запрещен. Но на практике многие пациенты иногда позволяют себе бокал вина или пива. Если это разово и в небольшом количестве, серьезных последствий, скорее всего, не будет. Но проблема не в этом.

Если у человека есть депрессия или тревожное расстройство, и он лечится антидепрессантами, но при этом регулярно употребляет алкоголь, это может мешать лечению. Алкоголь сам по себе может ухудшать психическое состояние, снижать эффективность терапии и в итоге только усугублять проблему.

Юрий Киселев: Первое и самое простое правило: если на таблетке есть рИска (разделительная полоска), ее можно делить.

Но тут важный момент: делить таблетку нужно аккуратно. Если просто разломить ее руками, можно получить две неравные части, а это уже неконтролируемая дозировка. Я видел у людей в таблетницах настоящий фармацевтический «щебень» — обломки таблеток, крошки, пыль. Они потом пытаются на глаз определить нужную дозу, а это не только неудобно, но и небезопасно.

Бывает, что таблетка спрессована очень плотно, и разделить ее трудно. В таких случаях лучше воспользоваться специальными устройствами для деления таблеток.

Но если на таблетке нет риски, а тем более если она покрыта оболочкой, делить ее нельзя. Оболочка служит не для красоты — она защищает препарат от разрушения в желудке или, наоборот, защищает желудок от раздражающего действия лекарства.

Например, некоторые лекарства должны растворяться только в кишечнике, а если разломить или разжевать таблетку, активное вещество начнет действовать не там, где нужно.

Конечно, бывают исключения. Например, есть редкие ситуации, когда лекарства не выпускаются в детских дозировках, а нужны новорожденным. Родителям приходится выдумывать сложные схемы, чтобы как-то дать ребенку нужную дозу, но это всегда риск.

Юрий Киселев: Если таблетка обычная и в инструкции не запрещено ее измельчать, можно разжевать или растолочь. Но есть так называемые ретардные формы препаратов — таблетки с замедленным высвобождением действующего вещества.

Принцип их работы такой: лекарство в таких таблетках высвобождается постепенно, в течение нескольких часов, и поддерживает стабильный уровень в крови. Это важно, например, для гипотензивных препаратов или обезболивающих.

Если такую таблетку разжевать, то вся доза высвободится сразу. Это может вызвать сильные побочные эффекты, резкий скачок концентрации препарата в крови или даже токсическое действие. Это называется «эффект сброса», когда лекарство поступает в организм не постепенно, а одномоментно.

Юрий Киселев: Давайте разберемся, откуда берется список побочных эффектов:

1. Доклинические исследования — испытания на животных, где выявляют потенциально опасные эффекты.

2. Клинические исследования — несколько фаз испытаний на добровольцах, где собирают данные обо всех нежелательных реакциях.

3. Постмаркетинговые исследования — когда препарат уже вышел на рынок, врачи продолжают следить за новыми побочными эффектами.

Любая неприятность, которая случается у человека во время испытаний, попадает в список побочных эффектов, даже если нет доказанной связи с лекарством. Например, кто-то заболел простудой во время приема препарата — и этот случай тоже зафиксируют.

• Очень частые (1 из 10 человек и чаще).

• Частые (1 из 100).

• Редкие (1 из 1000).

• Очень редкие (1 из 10 000 и реже).

Чем тяжелее побочный эффект, тем он обычно реже. Например, головная боль — побочный эффект практически у всех препаратов, потому что головные боли в принципе встречаются часто. Ее указали в побочных эффектах, но не факт, что она возникла у добровольцев на фоне приема препарата во время испытания, а не по каким-то другим причинам. С другой стороны, агранулоцитоз (катастрофическое падение уровня лейкоцитов, опасное для жизни) — редчайший побочный эффект, но его обязательно укажут в инструкции, потому что хотя бы раз он был зафиксирован. 

Но паниковать, в любом случае не стоит. Главное — понимать, какие побочные эффекты требуют срочного обращения к врачу, а какие незначительны.

Например, отеки лодыжек на фоне блокаторов кальциевых каналов — неприятны, но не опасны. Для некоторых женщин это катастрофа, ведь «толстые лодыжки» — это проблема, особенно если носишь каблуки. Но отменять важный препарат из-за этого не стоит, особенно если он хорошо контролирует давление. Можно обсудить с врачом варианты замены.

А вот агранулоцитоз или анафилаксия — действительно опасны, и о таких вещах важно знать.

Юрий Киселев: Рабдомиолиз — это разрушение мышечной ткани, редчайший побочный эффект статинов. Статины применяются уже 30 лет, и огромное количество исследований показало, что частота рабдомиолиза — 1 случай на сотни тысяч пациентов. Большинство врачей за всю карьеру никогда не встретят такого пациента.

Пример: в одной из крупных больниц коллеги за десятилетия видели только один случай рабдомиолиза, и он не был связан со статинами. Женщина злоупотребила алкоголем, заснула в неудобной позе, и у нее развился краш-синдром — нарушение кровоснабжения мышц, которое привело к их распаду.

То есть шанс, что статины вызовут рабдомиолиз, крайне мал, а вот вероятность умереть от инфаркта или инсульта без статинов намного выше.

Юрий Киселев: Назначение лекарства — это не разовый акт. Пациент должен прийти на повторный прием, чтобы врач оценил эффективность и возможные побочные эффекты.

Но иногда контроль бывает избыточным. Например, измерение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) при приеме статинов. Раньше в США даже была обязательная рекомендация проверять печень на статинах, но потом ее убрали, потому что риск серьезного повреждения печени оказался минимальным.

Я сам экспериментировал: принимал аторвастатин 10 мг в течение 2 недель. Мои ферменты выросли с 20 до 32, но это в пределах нормы. Небольшое повышение ферментов — это не повод отменять статины. А вот инфаркт или инсульт без статинов — реальная угроза жизни.

Юрий Киселев: Очень часто у людей с избыточным весом или неправильным питанием уже есть стеатоз печени (жировая инфильтрация).

У таких пациентов ферменты печени изначально могут быть повышены. Поэтому прежде чем винить в этом статины, нужно посмотреть анализы до начала лечения. Иногда проблемы с печенью связаны не с лекарствами, а с образом жизни.

Юрий Киселев: Действительно, бывают случаи, когда люди уверены, что у них аллергия на препарат, хотя на самом деле это не так.

Классический пример — «аллергия» на пенициллин. Если спросить у пациентов, многие скажут: «Да, у меня аллергия на пенициллин!». Но исследования показывают, что 90% таких людей на самом деле не имеют истинной аллергии. Часто в детстве просто была какая-то сыпь, кто-то сказал маме, что это аллергия, и информация осталась.

Но если мы неправильно исключаем пенициллин, пациенту приходится назначать антибиотики резерва, а это повышает риск устойчивости бактерий. Поэтому во многих странах пациентов с «аллергией» тестируют, чтобы проверить, действительно ли у них есть реакция.

Вывод: читать инструкцию нужно, но важно понимать, какие побочные эффекты критичны, а какие — нет. Если возникают сомнения, лучше обсудить их с врачом, чем отменять важные препараты из-за надуманных страхов.