Что такое сон? Для чего он нам нужен? Какие бывают расстройства сна и как лечить бессонницу? Возникает ли бессонница из-за тревожных расстройств? Об этом и многом другом мы поговорим с заведующим  отделением медицины сна Сеченовского Университета, доцент кафедры нервных болезней, к.м.н. Михаилом Полуэктовым. 

Михаил Полуэктов: Сон — это довольно сложное физиологическое состояние, которое мы можем характеризовать по нескольким основным признакам. Во-первых, это отключение от внешнего мира, но не полное — это состояние пониженной реактивности. То есть, если рядом с нами зазвонит сигнализация, или машина загудит, мы проснемся, но на это требуется некоторое время. Во-вторых, это состояние, которое генетически запрограммировано. Нам обязательно нужно впадать в сон. Третья особенность сна — это то, что во время сна происходят различные подфазы или стадии, которые сильно различаются между собой и имеют разную функцию.

Михаил Полуэктов: Да, сон существует у всех животных, по крайней мере, у тех, у кого есть хотя бы зачатки нервные системы. Например, медузы, несмотря на свою примитивную нервную систему, демонстрируют признаки сна. Днем они часто пульсируют, а ночью — реже. Это подтверждает, что сон — это базовая потребность для всех живых существ с нервной системой.

Михаил Полуэктов: Чтобы понять, зачем нам нужен сон, нужно, прежде всего, лишиться его. Когда мы лишаем себя сна, начинаем осознавать, как сильно это влияет на наше здоровье. Это давно заметили ученые, и еще в прошлом веке, например, проводились эксперименты, в которых животных и людей лишали сна. Один из первых таких экспериментов был проведен в России известной ученой Марией Михайловной Манасеиной. Она провела исследование по лишению сна у щенков и обнаружила, что щенки погибали через несколько дней без сна. При этом изменения в их головном мозге были гораздо более выраженными, чем те, что наблюдались у щенков, погибших от голода. Это стало важным открытием, которое показало, что сон — это не просто расслабление, а жизненно важный процесс для организма.

Дальше исследования продолжались, и в последние десятилетие учеными была предложена модель синаптического гомеостаза. Она основана на исследованиях, проводившихся на животных, в частности на мухах. Суть модели заключается в том, что в процессе бодрствования мы получаем огромное количество новой информации. Когда мозг обрабатывает эту информацию, нейроны формируют новые связи — синапсы. Однако с каждым новым соединением нейроны должны «обслуживать» эти связи, направлять туда энергию и химические реакции. Если бы нейроны постоянно образовывали новые связи без отдыха, они бы перегрузились, и это могло бы привести к их разрушению.

По этой модели, именно во время сна мозг очищается от избыточной информации. Сон — это как бы своего рода перезагрузка для мозга. Когда мы спим, нейроны «выбирают», какие связи важны, а какие можно удалить. Это как сортировка информации: полезная закрепляется, ненужная удаляется. Например, если нейрон «обрабатывает» информацию несколько дней подряд, эта информация становится для него важной, и связь укрепляется. А если что-то было важно только в течение одного дня и больше не повторяется, связь с этой информацией будет ослаблена и уничтожена. Таким образом, во время сна мы, по сути, забываем ненужную информацию и сохраняем полезную.

Михаил Полуэктов: Да, это действительно так. Во время стресса в организме происходит выделение гормона норадреналина, который активирует нейроны и помогает укреплять следы памяти. Это объясняется тем, что в стрессовых ситуациях наш мозг воспринимает информацию как более важную для выживания. Этот процесс можно сравнить с тем, как мы помним важные события из нашей жизни, особенно если они были эмоционально насыщенными. Например, мы лучше запоминаем какие-то переживания или события, которые сопровождались сильными эмоциями — страхом, радостью или ярким возбуждением. Именно норадреналин в этих ситуациях помогает нейронам активировать и закреплять эти воспоминания.

Михаил Полуэктов: Одной из наиболее признанных теорий является так называемая активационная синтетическая теория. Она объясняет сновидения как побочный продукт работы мозга во время сна.

По этой теории, сновидения — это как бы сказки, которые наш мозг рассказывает сам себе. Во время фазы быстрого сна, когда наш мозг наиболее активен, начинают активироваться определенные участки мозга, и он рассылает импульсы по всему организму. Эти импульсы активируют следы памяти — те самые нейронные связи, которые образуются в процессе нашей жизни. В результате, мозг «переворачивает» эти воспоминания, иногда бессвязным образом, создавая странные, порой нелепые образы и сценарии. Это может быть связано с тем, что мозг пытается упорядочить всю информацию, которая поступала в течение дня, или даже переработать эмоциональные переживания.

Это процесс похож на случайную активацию памяти, когда различные части мозга активируются, но не имеют четкой структуры. Поэтому и сны часто бывают странными и не всегда логичными. Мозг просто пытается найти какую-то связь между всеми этими фрагментами информации, а мы видим это как сновидение.

Существует и психоаналитическая теория, предложенная Фрейдом, согласно которой сновидения — это отражение наших скрытых желаний и неосознанных конфликтов. Но если мы говорим о физиологической теории, то сновидения — это больше побочный эффект работы мозга, процесс переработки информации и закрепления воспоминаний.

Михаил Полуэктов: Да, это важное открытие, сделанное в 2013 году. Во время сна активируется система, которая помогает вывести из мозга продукты метаболизма, такие как бета-амилоид, который может способствовать развитию заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера. Недавние исследования показали, что если мы не спим достаточно, этот процесс очищения нарушается, и вредные вещества могут накапливаться в мозге. Поэтому хороший и крепкий сон помогает предотвратить такие болезни.

Михаил Полуэктов: С ними есть большая путаница. Мы привыкли думать о сне как о чем-то одном, но на самом деле это два очень разных состояния: фаза медленного сна и фаза быстрого сна. Вот фаза медленного сна — она как синусоида. Это такая длительная и глубокая фаза, которая занимает 75-80% всего времени сна. Во время этой фазы организм восстанавливается физически. Если человек хорошо потренировался, нагрузил себя — медленный сон у него увеличится.

А вот быстрый сон, где, как известно, происходят сновидения, составляет всего 20-25% сна. Вот эта фаза — она больше связана с психическим восстановлением, с тем, чтобы обработать стресс, переживания, решить какие-то задачи, которые мы не успели решить днём. Это, в общем-то, механизм компенсации.

Причем если вас разбудить в фазе быстрого сна, то вы в 80% случаев скажете, что вам снился сон. А если разбудить в фазе медленного сна — только в 40% случаев.

Михаил Полуэктов: Что касается дефицита сна, то я когда-то всерьез заинтересовался этим вопросом: что происходит, если мы не высыпаемся? И знаете, что я обнаружил? Сначала казалось, что недосып — это прям катастрофа, но на самом деле не так все и плохо. Вот на артериальное давление влияние доказано точно. Чем меньше спишь, тем выше риск гипертонии. То же самое и с обменом глюкозы — недосып увеличивает риск диабета. Это доказано.

Неплохо доказано, что недостаток сна влияет на иммунитет. Недосыпающие люди чаще болеют. Прям вот никуда не денешься, все взаимосвязано. И даже эффективность вакцинации снижается, если не спать. 

Теперь по поводу более сложных гипотез. Например, что нехватка сна влияет на выработку тестостерона у мужчин или на жировой обмен. Вот тут доказательства пока не такие однозначные.

Михаил Полуэктов: Да, был такой момент, когда рассматривали связь между работой в ночные смены и риском развития рака, особенно у женщин. Исследования показали, что женщины, работающие в ночные смены — например, медсестры, стюардессы, — имеют повышенный риск развития рака молочной железы. Но важно понять, что это не столько из-за нехватки сна, сколько из-за нарушения биоритмов, то есть циркадных ритмов.

Когда человек работает ночью, у него нарушается выработка мелатонина, а этот гормон влияет не только на сон, но и на иммунную систему, клеточное обновление и другие процессы. То есть, это не просто отсутствие сна, а именно сдвиг режима сна и бодрствования, который может повышать риск заболеваний, в том числе онкологических.

Этот риск был хорошо изучен, и в некоторых исследованиях он действительно наблюдается. Но это не касается всех, и вряд ли можно говорить о прямой связи между недостатком сна и развитием рака.

Михаил Полуэктов: Да, проблема есть. И она заключается не только в том, что человек работает ночью и спит днем. Важно понять, что наш организм устроен так, что мы настроены на дневной ритм — мы просыпаемся с утра, у нас есть дневная активность, а ночью мы спим. Этот ритм называется циркадным, и он регулирует множество процессов в организме.

Когда человек работает ночью, а спит днем, у него нарушаются эти природные ритмы. Организм продолжает «ждать» ночного сна, а вместо этого ему нужно восстанавливаться днем. И это не только ухудшает качество сна, но и снижает эффективность различных биологических процессов. Например, выработка мелатонина — гормона, который отвечает за сон и восстановление организма, — в дневное время значительно ниже. Это может влиять на иммунную систему, метаболизм и даже увеличивать риск хронических заболеваний.

Есть даже такой термин – социальный джетлаг. Это когда человек вынужден жить по расписанию, которое не совпадает с его биологическими часами. 

По поводу нормы сна: для большинства людей это 7-9 часов, но самое важное, чтобы они приходились на ночь. Потому что, если нарушается эта связь с природными биоритмами, это может приводить к разным заболеваниям.

Михаил Полуэктов: Да, это называется пауэр-неп (power nap). Эффект энергетического пересыпа. Да, он доказан. Это работает даже для тех, кто хорошо спал ночью. Когда вы спите 10-20-30 минут днем, вы не доходите до глубоких фаз сна, и этого достаточно, чтобы почувствовать себя отдохнувшим. Но если вы спите дольше, больше 30 минут, то успеваете нырнуть в глубокий сон. И чтобы из него выйти снова на полную мощность, требуется еще пара десятков минут. 

Михаил Полуэктов: Самое популярное, конечно, это бессонница. Она стала более распространенной с появлением коронавируса. До пандемии у нас было 6-10% людей с бессонницей, а во время пандемии, особенно в течение ее первых месяцев, эта цифра увеличивалась до 30%. То есть каждый третий человек жаловался на бессонницу. До этого, как правило, это было у каждого десятого, даже меньше. Проблема в том, что она не только медицинская, но и социальная, потому что бессонница влияет на производительность труда, качество жизни, ну, и, конечно, на работу.

Проблемы, связанные с бессонницей, в первую очередь, это потеря продуктивности, повышение числа ошибок, снижение качества жизни. То есть жить можно, но не очень хорошо. Медицинские последствия, конечно, тоже есть, но они гораздо слабее, чем, например, при диабете или гипертонии. То есть в сравнении с серьезными заболеваниями бессонница гораздо менее опасна.

Михаил Полуэктов: Но если кто-то, скажем, не может заснуть, часто просыпается ночью, или просыпается слишком рано и не может снова заснуть, то это уже бессонница. Если человек недоволен своим сном, даже если он не всегда спит плохо, это всё равно может быть бессонницей.

Есть несколько критериев. Во-первых, трудности с засыпанием или частые ночные пробуждения. Во-вторых, это нарушение дневного бодрствования, то есть человек днем чувствует себя не в своей тарелке. В-третьих, если условия для сна нормальные, и тем не менее человек не высыпается. Ну и четвертое — это частота. Если человек плохо спит две ночи в неделю – у него нет бессонницы, а если три и более, то это уже можно считать бессонницей.

Михаил Полуэктов: Сейчас классификация достаточно простая: острая бессонница — это та, что длится меньше трех месяцев, и она, как правило, связана со стрессом. Хроническая бессонница — это та, что длится больше трех месяцев, она уже не проходит с исчезновением стресса. Почему три месяца? Потому что исследования показывают, что острая бессонница в большинстве случаев заканчивается, как только сам стресс проходит. Но есть люди, у которых она продолжает длиться, и это может стать хроническим состоянием.

Но есть люди у которых эта стрессовая бессонница закрепляется (это где-то около 10% людей, которые имели стрессовую бессонницу). Это происходит, потому что они начинают очень много о своей бессоннице думать и беспокоиться. И вот такой человек днем совершенно нормально себя чувствует, а вечером начинает думать: «Вот, мне нужно что-то сделать для сна. Пораньше лечь. Может молока теплого попить, погулять перед сном… Может я что-то забыл сделать для сна?» И от этого начинается беспокойство, из-за которого мозг не может расслабится, и они не засыпают. Этот процесс может быть замкнутым: человек сам себя загоняет в бессонницу. Есть даже такой термин «выученная бессонница». 

Михаил Полуэктов: Последствия бессонницы — это прежде всего снижение качества жизни. Проблема не в том, что человек не спит вообще, а в том, что сон у него нарушен, и он не достигает глубоких фаз сна. А именно глубокий сон, важен для восстановления организма. И когда этого сна не хватает, это сказывается на всех системах — на сердечно-сосудистой, эндокринной, иммунной.

Кроме того, бессонница влияет на психическое состояние. Человек может становиться раздражительным, тревожным, у него ухудшается настроение. Это может привести даже к депрессии. 

Также бессонница усиливает воспаление в организме, что нарушает нормальную работу сосудов. Повышенные уровни воспалительных медиаторов способствуют повреждению сосудистых стенок, что может ускорить развитие атеросклероза. То есть это не только про нарушение сна, но и про общий вред для организма, который накапливается с годами.

Михаил Полуэктов: Связь между бессонницей и депрессией или тревожностью довольно сложная. Бессонница может быть как следствием психических расстройств, так и их причиной. Например, у депрессии часто бывает нарушение сна, когда человек плохо засыпает или часто просыпается ночью. С другой стороны, бессонница сама по себе может приводить к развитию тревоги и депрессии. 

Но есть и другой интересный момент. Даже если депрессия лечится, бессонница может продолжаться. И наоборот, когда лечат бессонницу, депрессия тоже может частично пройти. Но вот что важно — не всегда это происходит. Даже если депрессия прошла, бессонница может остаться. Этот феномен называется коморбидностью. Это когда два заболевания развиваются одновременно, но они могут иметь разные причины. Например, у человека может быть депрессия и бессонница, но они могут не быть связаны напрямую. Они могут воздействовать друг на друга, но у каждого есть свой механизм развития. Это не то же самое, что причина-следствие. 

Исходя из этого, важно понимать, что при лечении бессонницы или депрессии, решение одной проблемы может повлиять на другую, но они могут существовать параллельно, даже если основная проблема уже решена.

Михаил Полуэктов: С годами точность фитнес-трекеров для сна действительно повышается, но сейчас она недостаточна для того, чтобы оценивать сон с высокой достоверностью. Мы неоднократно проводили сопоставление данных от фитнес-трекеров и профессионального оборудования, используемого в полисомнографии, и видим огромные расхождения в показаниях.

Основная проблема в том, что фитнес-трекеры недооценивают нарушения сна. Например, у здоровых людей они более-менее нормально показывают время укладывания в постель и время подъема, но это можно и вручную записать. Однако данные по глубокому и поверхностному сну даже близко не совпадают.

Существуют профессиональные устройства, называемые актиграфами, которые также используют метод наблюдения за движением, и их точность составляет примерно 85%. Однако эти устройства не могут точно различить фазы сна, они лишь фиксируют общее время сна и время бодрствования. Это не слишком высокая точность, и пока не достигнут уровень, при котором устройства могут точно оценивать все аспекты сна. Но прогресс продолжается, и я уверен, что в будущем они смогут это делать.

Михаил Полуэктов: Основной метод называется полисомнография — это запись различных показателей организма во время сна. Самый важный из них — электроэнцефалограмма, которая регистрирует электрическую активность мозга. По ней мы можем довольно точно определить, спит ли человек или бодрствует. Даже если человек будет пытаться притворяться, прибор все равно покажет, что он бодрствует, потому что программа фиксирует абсолютно другое состояние. 

Полисомнография проводится в специализированной лаборатории, где записываются все необходимые показатели, и затем строится гипнограмма — картинка сна, в которой видно, как изменяется его глубина, какие события происходили ночью. Это позволяет нам выявить нарушения сна и понять, что мешает его нормальному течению.

Михаил Полуэктов: В некоторых случаях можно записывать свой сон на диктофон и послушать, если слышны остановки дыхания или храп. Если остановки дыхания происходят во время сна, это уже сигнал о возможном ночном апноэ. Есть гаджеты и приложения, которые пытаются отслеживать дыхательные паузы, но и на слух это обычно хорошо слышно. 

Но есть случаи, когда дыхание не прекращается полностью, а только снижается. Это называется гипопноэ. Вот такое состояние сложно определить самостоятельно или с помощью простых гаджетов.

Михаил Полуэктов: Для лечения бессонницы существует большая группа препаратов. Основные — это снотворные препараты, эффект которых доказан. Они могут помочь создать сон, но не могут применяться долго, так как к ним развивается привыкание, и они теряют свой эффект. Есть люди, которые могут годами принимать снотворные и спать нормально, но у этих препаратов есть риск — они тормозят нервную систему, и со временем человек может начать испытывать ухудшение когнитивных функций, замедление мыслительных процессов. В международных рекомендациях снотворные препараты не рекомендуются для постоянного применения при хронической бессоннице, а только для эпизодического.

Основной механизм действия снотворных препаратов — усиление активности гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая является тормозным медиатором в нервной системе. Когда мы принимаем снотворное, оно усиливает действие ГАМК, и рецепторы начинают сильнее на нее реагировать, что и вызывает сон.

Есть и другие снотворные препараты, которые работают по принципу блокировки центров бодрствования, например антигистаминные препараты, такие как димедрол или супрастин. Они тоже обладают снотворным эффектом, но имеют много побочных эффектов, которые нежелательны.

Еще одна группа препаратов — это препараты мелатонина, которые работают по принципу обмана внутренних биологических часов. Мелатонин сообщает организму, что наступила ночь, и пора спать. Эти препараты помогают людям с нарушениями биоритмов, но их эффект не столь сильный и не сравним с настоящими снотворными средствами.

Михаил Полуэктов: Прежде всего, стоит соблюдать так называемую гигиену сна. Это включает в себя несколько ключевых правил: ложиться и вставать в одно и то же время, избегать физических нагрузок и активных действий перед сном, не пить кофе и не использовать гаджеты в постели, а также обеспечить себе комфортное и тихое место для сна. Но исследования показали, что просто следовать этим рекомендациям бывает недостаточно для улучшения качества сна.

Хороший метод — это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для борьбы бессонницы. Она не только включает работу с психотерапевтом, но и представляет собой пошаговый психологический тренинг, где человека учат правильно использовать методы гигиены сна и бороться с бессонницей без препаратов. КПТ помогает не только улучшить качество сна, но и снизить тревожность, связанную с бессонницей. 

Например, не заниматься активностью перед сном или не пить кофе. Но этот процесс идет шаг за шагом: человеку объясняют, зачем необходимо выполнять каждое действие (когнитивный блок), затем он получает задания, например, вести дневник сна и отслеживать свои ощущения (поведенческий бок). Постепенно, в течение 4-8 недель, он начинает осознавать, что это работает, что помогает улучшить сон. 

Такой подход показал отличные результаты в международной практике. Кроме того, появилась информация о том, что дистанционные формы когнитивно-поведенческой терапии почти также эффективны, как очные, поскольку главное — это выполнение рекомендаций, а не привязка к внешним факторам, таким как личность терапевта. Поэтому на базе Сеченовского университета мы даже сделали такой сайт, где можно в автоматическом режиме получать эти рекомендации. И это работает. 

Михаил Полуэктов: Алкоголь действительно может помочь уснуть. Он воздействуют на те же рецепторы, что и снотворные препараты. Однако, у алкоголя есть серьезные проблемы, связанные с его воздействием на нервную систему: довольно быстро развивается привыкание, а следовательно, зависимость, когда человеку нужно пить все больше, чтобы получить тот же эффект. У алкоголя есть токсическое влияние, особенно на желудочно-кишечную систему и печень.

Проблема в том, что после первоначального эффекта расслабления алкоголь начинает действовать противоположным образом: его продукты распада могут действовать возбуждающе, вызывая тревожность, бессонницу и проблемы с повторным засыпанием. Этот «краткий сон алкоголика», как его называют, действительно может быть тревожным и фрагментированным, и после употребления алкоголя люди часто просыпаются рано, чувствуя тревогу и неспособность заснуть снова.

Михаил Полуэктов: Мелатонин находится в двойственном положении, он продается и как БАД и как лекарственный препарат, и действительно влияет на сон. Исследования показали, что его эффект превосходит плацебо, и он может быть полезен в случаях бессонницы. Но такие препараты, как валериана, не показали значительных эффектов в исследованиях, сравниваясь с плацебо.

Что касается препаратов, таких как корвалол или валокордин, то их эффект обусловлен наличием фенобарбитала — старого снотворного, который может вызывать зависимость и привыкание. Это делает такие препараты опасными для длительного использования и никакой критики не выдерживают.

Михаил Полуэктов: Обструктивное апноэ сна — это расстройство, при котором дыхательные пути сужаются, и человек не может вдохнуть, что вызывает кратковременные остановки дыхания во время сна. Это связано с различными факторами, такими как ожирение, стоматологические патологии, особенности строения челюсти или даже воспаление миндалин у детей. Важнейшая причина обструктивного апноэ — это ожирение, так как лишний жир в области шеи сужает дыхательные пути. При инсульте, также может развиться апноэ, поскольку снижается тонус мышц. 

Михаил Полуэктов: В первую очередь мы всегда спрашиваем о наличии храпа. Почти всегда обструктивное апноэ сопровождается храпом, хотя бывают редкие случаи, когда это заболевание протекает без храпа. Но в большинстве случаев, если человек храпит, нужно задаться вопросом, есть ли у него обструктивное апноэ.

Важным симптомом является дневная сонливость. Если человек ночью часто просыпается и не досыпает, то у него нарушается структура сна, и днем он чувствует постоянную усталость. Это типично для обструктивного апноэ — ночью он не получает полноценный глубокий сон, и, соответственно, организм не восстанавливается. В некоторых случаях это может продолжаться годами, и человек даже не понимает, что у него есть проблема, потому что не может вспомнить, когда он в последний раз просыпался отдохнувшим.

Еще один симптом — частые ночные пробуждения с походом в туалет. Это может быть связано с тем, что из-за нарушений дыхания во время сна у человека повышается артериальное давление. В ответ на это почки начинают активнее фильтровать жидкость, и человек просыпается, чтобы сходить в туалет. Особенно это часто бывает у мужчин среднего и старшего возраста. Они могут начать лечиться от заболеваний мочевыводящих путей, таких как простатит или гиперплазия простаты, не подозревая, что причина — в апноэ.

Очень часто обструктивное апноэ связано с повышением артериального давления. Мы понимаем, что для многих пациентов с гипертонией, особенно если давление плохо поддается лечению, важно исключить обструктивное апноэ как одну из причин. Это одна из самых частых причин симптоматической гипертонии, когда высокое давление обусловлено какой-то другой болезнью, например, апноэ. Оно может быть «вторичным» фактором, усиливающим развитие гипертензии.

Михаил Полуэктов: Методы лечения включают использование устройства CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), которое подает воздух под давлением через маску и не дает дыхательным путям сужаться во время сна. Это метод доказал свою эффективность, но требует обязательного соблюдения режима (не менее 5 ночей в неделю и не менее 4 часов сна за ночь). 

Михаил Полуэктов: Если человек просыпается ночью, это может быть связано с высокой тревожностью. Но важно создать монотонную и спокойную обстановку перед сном. Избегайте новостей и стрессовых ситуаций перед сном, занимайтесь чем-то расслабляющим (например, чтением). Если человек проснулся ночью, важно не паниковать и не пытаться сразу заснуть, а просто спокойно полежать, подождать. Иногда можно встать, пройти в другую комнату и немного отвлечься, например, почитать книгу.

Михаил Полуэктов: Синдром беспокойных ног — это неврологическое заболевание, которое возникает в вечернее и ночное время. Оно вызывает непреодолимое желание двигать ногами, особенно в покое. Это может быть связано с дефицитом дофамина в мозге. Лечение может включать медикаменты, которые регулируют уровень дофамина и устраняют неприятные ощущения.

• Переходный период. Важно создать ритуал, который поможет организму переключиться с бодрствования на сон. Этот период должен длиться около двух часов. Нужно избегать стрессовых и активных занятий перед сном.

• Спальня как место для сна. Спальня должна быть местом исключительно для сна и интимной близости. Использование телефона, телевизора и других развлечений в постели мешает засыпанию.

• Не пытайтесь заставить себя заснуть. Если вы не можете заснуть, не нужно пытаться «поймать» сон. Лучше встать, пройтись по дому, попить воды или почитать книгу, а затем снова лечь в постель. Сон должен приходить естественно.