Катастрофы 737MAX. Часть 2. Ловушка от Боинга

Позвольте мне прежде всего сделать важное заявление. Моя статья может выглядеть так, как будто я утверждаю, что исключительно пилоты – виновники катастроф. Нет. Любое трагическое событие происходит из-за стечения многих событий, совокупности факторов риска и угроз. Это цепь – просто разорвите ее где-нибудь, и беды не будет.

Что случилось с датчиком угла атаки на самолете Boeing 737MAX с бортовым номером PK-LQP? Каким образом неисправный датчик оказался на самолете? Могли ли пилоты выполнить действия согласно QRH? Может ли экипаж предыдущего рейса записать все случившиеся в полете проблемы в техническом журнале? Наконец, могли ли инженеры «Боинг» исключить этот сценарий, просто создав MCAS, который бы сравнивал показания обоих датчиков углов атаки или распознавал неисправности другими способами?

Это авиация. Мы, пилоты, находимся на острие системы. И мы тоже сами по себе являемся факторами рисков и угроз. Но мы также являемся и последним рубежом обороны. Конечно, очень хотелось бы никогда не встречаться с последствиями чужой халатности, но... Такое случается и очень хочется суметь справиться со всеми бедами. И очень не хочется самому способствовать беде...

Мы должны обсуждать собственные ошибки и недостатки, иначе ничего не изменится. Молчать об ошибках лишь потому, что это нетолерантно - не лучший способ решать критические проблемы. Конструкторы не идеальны, самолеты не всегда исправны, погода не всегда хорошая, и не во всех аэропортах в наличии длинные, широкие и всегда сухие взлетно-посадочные полосы с ILS. Иногда что-то идет не так, как ожидалось. Неприятности могут случиться, и они случаются.

Должен ли пилот быть готов к проблемам? Да. Это то, чего пассажиры ожидают от нас. Это то, чего ожидает от нас авиакомпания. Это то, чего пилоты ожидают от самих себя.

Будьте уверены, если я окажусь в ситуации, в которой я могу и должен выполнить процедуры, которые, как ожидается, я знаю наизусть как отче наш, но не смогу их выполнить, я совсем не обрадуюсь, если кто-то скажет, что моя ошибка произошла из-за конструкции самолета. В любом случае это будет моя ошибка, даже несмотря на то, что были факторы, которые вынудили меня потерпеть неудачу. Я мог – но не сделал. Это главное, все остальное будет вторичным. Значит, где-то кроются проблемы, которые не обязательно ограничиваются недостатками в конструкции самолета. Последнее можно исправить – но это не значит, что не надо обращать внимания на проблемы в подготовке, которые привели к ошибке. Иначе ошибка может повториться у других.

Мы сидим в кабинах не только для того, чтобы публиковать красивые фотографии в соцсетях. Нам доверили самолет, и мы должны справиться с возникающими проблемами: из-за систем самолета, плохой погоды, плохого планирования, плохой работы диспетчеров, буянов-пассажиров и так далее. Вот почему с нас спрашивают в первую очередь, если что-то происходит. Это наша работа. Никаких жалоб с моей стороны.

Безусловно, все негативные факторы должны быть должным образом исследованы и устранены. Всё возможное должно быть сделано для того, чтобы свести к минимуму необходимость проявления героизма пилоту гражданской авиации. Именно так должна работать правильно настроенная авиационная система.

Это не отменяет необходимости поддержания высокой готовности пилотов к неприятностям.

Очень здорово, что плохим парнями из "Боинга" и FAA надрали задницу. Но этого недостаточно. Надо устранять недостатки в организации летной работы в авиакомпаниях. Тут поле непаханое для деятельности.

Такова моя позиция.

Во время испытательных полетов Boeing 737MAX8 вдруг выяснилось, что при полете на углах атаки, близких к критическим, при определенных сочетаниях центровки и крена поведение самолета не соответствовало тому, что требовалось по правилам сертификации. Самолет неожиданно начинал увеличивать тангаж (то есть стремиться к критическим углам атаки) вместо того чтобы делать наоборот. Это явление можно сравнить со знаменитым "подхватом" - особенностью Ту-154 (также при определенных центровках на очень больших углах атаки).

Несмотря на то, что диапазон "неудобных" параметров полета, при которых самолет вел себя некрасиво, находился там, где в обычных полетах с пассажирами на борту самолет не оказывается, такое поведение недопустимо - ведь ситуация очень резко усугублялась внезапной тенденцией к увеличению угла тангажа, для победы над чем даже летчикам-испытателям "Боинга" пришлось постараться. Чего уж говорить о рядовых пилотах. Нормальное поведение современного самолета на таких режимах - стремиться нос опустить, то есть уйти от критических углов атаки.

Выяснилось, что самолет ведет себя таким образом по причине установки новых двигателей CFM Leap 1B. В сравнении с предыдущими CFM 56, которые устанавливались на поколение 737NG, Leap имеют больший диаметр, вынесены вперед и вверх. При определенном угле атаки это приводило к тому, что набегающий на большие двигатели поток на плече до центра тяжести самолета создавал кабрирующий момент, который превышал момент пикирующий, создаваемый иными аэродинамическими поверхностями самолета, и MAX начинал задирать нос.

Для компенсации этого эффекта "Боинг" внес программные изменения в систему стабилизации самолета по скорости (SPEED TRIM system), назвав их "MCAS" - Maneuvering Characteristics Augmentation System (Система улучшения маневренных характеристик). И никому о ней не рассказал, как и о причинах ее появления.

MCAS, определяя, что лайнер находится в небезопасном диапазоне, вступала в действие и с помощью перекладки стабилизатора на пикирование создавала необходимый пикирующий момент, чтобы увести самолет от опасных углов.

Костыль хороший, но реализация, как мы уже знаем, плохая.

Замечу, что подобные "костыли" для улучшения характеристик устойчивости и управляемости самолета - вполне обычное конструкторское решение. На уже упомянутом Ту-154 система такие костыли, например, установлены по всем трем каналам управления. Автоматика помогает пилоту всегда, даже если автопилот отключен. Без нее летать можно, но самолет куда менее послушен и куда более капризен.

Давайте вернемся к бюллетеню «Боинг». Прочитайте внимательно раздел Operating Instructions - Инструкция по эксплуатации.

Вы нашли проблему?

Соль в том, что «Боинг» начинает инструкцию с прямого указания выключить электромотор, управляющий стабилизатором. Но ведь стабилизатор может уже быть почти полностью отклоненным на пикирование, и усилия, необходимые для удерживания штурвала на себя, могут быть очень большими. Огромными! В некоторых неблагоприятных ситуациях вы не сможете снять эти усилия с помощью механического управления перекладкой стабилизатора (колесами по обеим сторонам от блока РУД).

Это то, что пилоту необходимо знать, и быть готовым.

И это то, что действительно произошло в случае с эфиопским Боингом.

У меня есть вопрос к мистеру Боингу: почему вы поместили важнейшую информацию в неприглядном Примечании? Я считаю, что это было глупо с вашей стороны. Я уверен, что это помогло случиться катастрофе в Эфиопии, потому что то, что сделал пилоты – позволили MCAS переложить стабилизатор почти полностью на пикирование, а затем отключили его электропривод. Вполне возможно, что в стрессовой ситуации, ими овладела доминанта вроде: “Я читал в бюллетене! Мы должны это сделать – выключить электромотор!”

После получения этого бюллетеня я не раз спрашивал своих коллег-пилотов, что они будут делать в случае активации MCAS. Более того, мы должны были обсуждать эти действия на брифинге перед взлетом согласно указанию, вышедшему в авиакомпании после получения данного бюллетеня. Обычно я получал ответ вроде: “Я буду выполнять действия по памяти по чек-листу Runaway Stabilizer и быстро поставлю выключатели в положение «выкл.»”.

Собственно, именно это и сделал экипаж.

|Примечание. Текст основан на выводах промежуточного отчета о расследовании

Незадолго до столкновения c земной поверхностью был момент, когда один из пилотов снова включил электромотор управления стабилизатором на некоторое время – запись показывает, что были сигналы в канале электродвигателя. Было отмечено и соответствующее перемещение стабилизатора на кабрирование…

Если вы углубитесь в детали этой катастрофы, вы определенно придете к пониманию того, что пилоты многое сделали неправильно. Говоря начистоту, они делали все не так, как написано в QRH* и в бюллетене "Боинга".

После того, как на PFD появилось сообщение о разнице в показаниях приборной скорости IAS DISAGREE (это произошло сразу после взлета), пилотам было необходимо продолжить взлет и выполнить чек-лист Airspeed Unreliable («Ненадежные показания приборной скорости»). Но они ничего не сделали по данному чек-листу. Они даже не начали его выполнение. Они делали абсолютно противоположные данному чек-листу действия.

Как только возникли проблемы, вместо того чтобы выполнить чек-лист, пилоты начали пытаться включить автопилот. Почему? Бог знает… Но это часто встречается в инцидентах и авариях – попытка включить автопилот вместо того, чтобы сначала обеспечить надежное управление самолетом.

После нескольких попыток они включили автопилот A в режим CMD. Автопилот А получает данные со стороны КВС. Эти данные вследствие неисправности датчика угла атаки были ошибочными.

На тот момент MCAS еще не включился в работу, и не было никаких проблем с управлением самолетом, за исключением неприятной тряски штурвала командира - по причине ложной информации о критическом угле атаки включился в работу механизм тряски штурвала (stick shaker).

Как только автопилот был включен, пилоты убрали закрылки. Но это идет вразрез с рекомендациями по действию в случае недостоверных показаний скорости! Не стоит менять конфигурацию до тех пор, пока вы не определите причины проблем со скоростью.

Почему они убрали закрылки?

Понятия не имею, чем это могло помочь в той ситуации. Да ничем.

Я должен сказать, что сам по себе чек-лист Airspeed Unreliable в то время не был идеальным. Впоследствии, в рамках корректирующих действий, которые стали результатом расследования катастроф 737MAX, «Боинг» изменил этот чек-лист и ввел дополнительные разъяснения о том, как управлять самолетом.

Итак, пилоты не выполняли необходимый чек-лист. Они убрали закрылки.

***

Из-за неправильных данных, поступающих от левого датчика угла атаки, автоматика работала неправильно. Автопилот A самопроизвольно отключился. К этому времени он уже перевел самолет на снижение по причине того, что «считал», что самолет находился в ситуации, близкой к сваливанию.

Как только закрылки были убраны и автопилот выключен, MCAS, согласно законам ее логики, активировалась и начала перемещать стабилизатор на пикирование. Экипаж этому почти не противодействовал - практически не применял штурвальные кнопки триммирования и позволил MCAS переместить стабилизатор в максимально возможное положение на пикирование. Это привело к появлению очень большого усилия на штурвалах, необходимого для компенсации пикирующего момента.

На протяжении всего полета тяга двигателей была примерно равной взлетной - 94% N1, что способствовало быстрому увеличению скорости. Незадолго до столкновения с землей пилоты уменьшили тягу, так как скорость полета была значительно выше допустимых пределов. Это привело к появлению дополнительного пикирующего момента, поскольку двигатели установлены ниже центра тяжести, и снижение тяги приводит к опусканию носа самолета.

Пилоты с трудом удерживали штурвалы в положении «на себя», так как нагрузка на них значительно увеличивались со скоростью. Чем больше скорость самолета, чем больше стабилизатор отклонен на пикирование, тем больше нагрузка на взятие штурвала «на себя» - так работает система имитации аэродинамических усилий на руле высоты.

Наконец, пилоты выключили электродвигатель управления стабилизатором, установив выключатели STAB TRIM CUTOUT в положение CUTOUT (электромотор выключен). К этому моменту стабилизатор был почти полностью отклонен на пикирование, что создавало сильнейший пикирующий момент.

Пилоты пробовали стриммировать самолет с помощью колес ручного управления перекладкой стабилизатора. Но не смогли.

При отклонении руля высоты вверх (на кабрирование) на плече до оси вращения стабилизатора возникает сила, которая противодействует перемещению стабилизатора на кабрирование. Пилотам необходимо уменьшить усилие на штурвале вплоть до отдачи его от себя (на пикирование), чтобы уменьшить усилия на колесах ручного управления.

При малой высоте полета, как в рассматриваемом случае, это сделать невозможно. Пилоты были физически неспособны переложить стабилизатор на кабрирование с помощью колес ручного управления, так как нагрузка была запредельно большой.

***

Наконец, пилоты уменьшили тягу, что привело к увеличению скорости снижения самолета.

Непосредственно перед катастрофой они снова попытались включить автопилот. В то же время самописцем записано короткое применение электрического управления стабилизатором, что означает, что кто-то из пилотов установил выключатели в положение NORMAL (электромотор включен) и нажимал на кнопки триммирования на штурвале. Стабилизатор действительно отреагировал, но нажатие на кнопки триммирования было слишком коротким, чтобы как-то изменить ситуацию.

Они разбились.

Что, если бы «Боинг» написал инструкции по-другому? Что, если бы они подчеркнули важность снятия усилий на штурвалах перед выключением электрического двигателя управления стабилизатором? Просто измените последовательность текста и используйте слово «Warning» («предупреждение») вместо примечания, и очень важная информация будет более понятной.

Что, если бы обучение в авиакомпании было бы другим?

Может быть, это спасло бы людей?

| Текст основан на заключительном отчете о расследовании

...Они взлетели, заполучив сразу несколько неприятностей одновременно, главной из которых была сигнализация о недостоверных показаниях приборной скорости. Командир распознал ситуацию и подал команду на выполнение чек-листа QRH.

Он продолжать командовать на выполнение QRH в течение двух минут, не называя точного названия чек-листа.

Но ведь согласно этому чек-листу, именно КВС, будучи пилотирующим пилотом, должен был выполнять важные действия по памяти! Эти действия регулярно тренируются на тренажере, но…

Эти действия КВС не выполнял.

Затем они убрали закрылки. Что ж, как мы уже знаем, это было не самое лучшее действие ни с точки зрения здравого смысла, ни с точки зрения FCTM. Предложение убрать закрылки поступило от второго пилота, ну а КВС согласился.

И MCAS начала делать свою подлую работу. Стабилизатор начал движение на пикирование.

КВС смог управлять самолетом. Он регулировал усилия с помощью кнопок триммирования, противодействуя таким образом MCAS.

КВС несколько раз попросил второго пилота выполнить чек-лист QRH. Он также обратил внимание на сообщение ALT DISAGREE ("различная индикация высоты"). Кстати, они летели над водой, так что рельеф местности не имел значения.

Второй пилот был сбит с толку тем, как КВС командовал выполнение чек-листа. Ему потребовалось несколько минут, чтобы догадаться спросить, какой чек-лист командир хотел выполнить, и тот ответил: “Airspeed Unreliable”.

Только через минуту после этого ответа второй пилот наконец нашел нужный чек-лист и начал его читать. Между тем, они снова выпустили закрылки на 5, а затем убрали полностью.

Самолет гулял то вверх, то вниз. Скорость выросла до более чем 300 узлов, и в то же время красные шкалы на PFD капитана (нижняя показывает критически низкую скорость полета, верхняя – критически большую) соединились, поскольку компьютер использовал ошибочные данные об угле атаки самолета.

Пилоты были определенно сбиты с толку происходящим. Кроме этого, присутствовала иная сигнализация об отказах, ставшая следствием неправильной работы датчика угла атаки. Штурвал КВС непрерывно и звучно трясся. Также раздавалось назойливое предупреждение о низкой скорости полета.

Обстановка, бесспорно, не из приятных.

Итак, второй пилот наконец-то нашел необходимый чек-лист. Кстати, этот чек-лист относится к списку чек-листов быстрого реагирования. Список находится на титульном листе QRH.

Когда закрылки в очередной раз были убраны, MCAS снова начала перекладывать стабилизатор на пикирование. Командир, тем не менее, смог противодействовать этому, используя кнопки триммирования. Но постоянно вмешивающаяся в пилотирование работа MCAS не позволяла пилотам выполнять чек-лист, не давала возможность точно установить тангаж.

КВС (без информирования о проблемах с пилотированием) передал управление второму пилоту и взял QRH в руки. Возможно, он пытался найти какой-то другой чек-лист (по признаку другой ненормальной индикации, коих в кабине хватало)?

Второй пилот, удивившись вслух большим нагрузкам на штурвале, практически не использовал кнопки триммирования, и очень скоро MCAS переместила стабилизатор почти полностью на пикирование. Самолет вошел в глубокое пике и разбился.

Расследование показало, что в течение многих лет у второго пилота были повторяющиеся проблемы с пилотированием, которые был отмечены во время тренировок на тренажере.

Иными словами, в отчете написано, что второй пилот имел очевидно слабые навыки пилотирования. Несмотря на возраст (41 год) и достаточный налет (5172 часов общий, из них 4286 на 737), он был все еще обладателем лицензии коммерческого пилота CPL.

Посмотрите на выделенный текст. Тренинг не был эффективным. Это то, что я считаю одним из главных факторов этой катастрофы.

Конечно же, были другие факторы, которые увеличивали нагрузку на экипаж и пробивали рубежи защиты. Например, помимо сигнализации о неисправностях, диспетчер слишком часто отвлекал экипаж, выдавая им слишком много ненужных указаний. Согласно его документам, озвученная экипажем «проблема с управлением» не относилась к разряду аварийных. И он зачем-то начал выдавать указания на выдерживание то одного курса, то другого, отвлекая и нагружая тем самым экипаж, что лишь усугубило ситуацию.

Вместо того, чтобы помогать, диспетчер мешал. Экипаж мог бы попросить его не отвлекать, но не сделал этого.

Итак, цепь событий, которая привела к катастрофам 737MAX.

- Манипуляции «Боинга» с сертификацией, которые привели к появлению MCAS. При этом допущения, на которых базировались требования по сертификации, были сами по себе далеки от реальности и без махинаций со стороны «Боинга».

- «Боинг» не сообщил пилотам о MCAS. «Боинг» полагал, что существующих процедур будет достаточно для решения проблем в случае ложного срабатывания системы. Верно, но только в теории. На практике пилоты не реагировали на активацию MCAS так, как ожидалось.

- Культура технического обслуживания в Lion Air была невысокой.

Каким-то образом на самолете был установлен неисправный датчик угла атаки. В предыдущих полетах этого самолета также отмечались неисправности из-за дефектного датчика. Что сделал инженер?

- Культура безопасности у летных экипажей авиакомпании тоже имела проблемы:

Вылетать на этом самолете было нельзя. Но пилоты полетели.

- Неисправный датчик наконец был заменен. Новый был установлен неправильно.

-  Похоже, что инженер не проводил никаких тестов после замены.

Сравнивая результаты испытаний установки в Денпасаре и в лаборатории Boeing, следствие не смогло достоверно определить, проводился ли тест в Денпасаре или нет.

- Летный экипаж рейса Lion Air 043, столкнувшийся с активацией MCAS, сумел решить проблему, но не предоставил инженерам всю необходимую информацию.

Что важно в свете "статьи о пилотах" отметить: капитан рейса LNI043 был определенно осведомлен о проблемах, которые возникали с самолетом в предыдущих рейсах.

Это совершенно нормально для обученных экипажей – изучить последние страницы бортового журнала, чтобы узнать, что случилось с этим самолетом в предыдущих полетах. Если обнаруживается что-то интересное, экипаж это обсуждает, и после обсуждения пилоты готовы к возможному повторению неприятностей.

Проблемы, которые были внесены в журнал, были определенно "интересными", но капитан последнего рейса (LNI610) не обратил на них внимания.

Мы говорим о пилотах, помните?

- Так или иначе, продемонстрировав хорошие навыки пилота и хорошее управление ресурсами, капитан LNI043 не проинформировал инженеров о том, с чем они столкнулись в полете в полной мере.

КВС отправил более подробный отчет в авиакомпанию, но его прочитают только тогда, когда менеджеры придут в офис… К тому времени самолет PL-LQP потерпит крушение.

- Неполный отчет привел к тому, что у инженеров не было возможности определить главную проблему. Неисправный датчик угла атаки остался на самолете.

- КВС рейса LNI610 не обратил внимания на записи в техническом журнале.

- Как только самолет взлетел и начали возникать проблемы, координация действий экипажа стала неадекватной, рабочая нагрузка значительно возросла.

Второй пилот не смог найти чек-лист QRH, команду на чтение которого подавал командир... Но в любом случае, это были действия по памяти.

Капитан их не выполнял.

- Диспетчер отвлекал экипаж, и это способствовало увеличению рабочей нагрузки и стресса.

- MCAS еще не была активна, но пилотирование было не лучшим – капитан позволил самолету гулять вверх и вниз и значительно увеличил скорость полета.

- Из-за предыдущих недостатков в подготовке, из-за стресса и возросшей рабочей нагрузки общая координация экипажа была плохой.

Наконец, уже загнанный экипаж убрал закрылки, что в сочетании с ручным управлением активировало MCAS.

В такой ситуации не было причин убирать закрылки, но скорость полета была слишком высокой, и, возможно, превышение летных ограничений вынудило пилотов их убрать.

Кстати, нюанс с ненужной уборкой закрылков не отражен в окончательном отчете, хотя кажется очевидным, что в ситуации с ненадежными показаниями скорости уборка закрылков во время взлета до того, как самолет будет стабилизирован в текущей конфигурации, - не лучшая идея. FCTM напрямую говорит о необходимости сохранять конфигурацию до тех пор пока не будут установлены требуемые тангаж и тяга и самолет не будет стабилизирован.

Во время многократных активаций MCAS командиру удавалось контролировать высоту самолета. КВС не сообщил ВП о трудностях в управлении самолетом и необходимости постоянного триммирования самолета на кабрирование. ВП был занят завершением чек-листа и не следил за ходом полета. Впоследствии, получив управление самолетом, ВП практически не применял триммирование для противодействия MCAS.

Самолет разбился.

Комиссия по расследование также посчитала фактором, внесшим свой вклад в возможность катастрофу, отсутствие предупреждения AOA DISAGREE ("разница в угле атаки") на пилотажных дисплеях. Эта функция на самолетах присутствовала, но... была ошибочно деактивирована компанией «Боинг» из-за ошибки в программном обеспечении. Комиссия считает, что наличие оповещения AOA DISAGREE помогло бы экипажу лучше понять ситуацию.

Абстрагируясь от негативных факторов вроде неудачных конструкторских решений, со стороны пилота я считаю основными слабыми местами, способствующими случаям катастроф, следующие: недостатки в подготовке (не только пилотов, но и их руководителей,) на уровне авиакомпании и проблемы в культуре безопасности в авиационной отрасли в целом. Второе проистекает из первого, но и первое имеет влияние на второе (кто идет в контролирующие органы? После какой школы?). Это замкнутый круг, который позволяют время от времени происходить неприятностям, с которыми пилотам приходится справляться.

Смотрите, ведь экипаж LNI043 благополучно приземлился, а экипаж LNI 610 в точно такой же ситуации на том же самом самолете - не справился.

Что же помогло первому экипажу выжить?

Они были осведомлены о состоянии самолета. КВС поговорил с инженером. Он уже предполагал возможность неприятностей! Затем экипаж между собой обсудил новую информацию. Они посадили члена экипажа, летящего в качестве служебного пассажира, на откидное сиденье в кабине. Очевидно, они ожидали проблем от приборов КВС!

Примерно на высоте 400 футов КВС заметил на главном пилотажном дисплее (PFD) предупреждение о несоответствии приборной скорости. Еще раньше активировался механизм тряски левого штурвала. Не впав от этого в панику, КВС сохранял тангаж 15° и текущий режим работы двигателей. Назящий механизм тряски левого штурвала работал на протяжении всего полета в течение примерно 96 минут до посадки.

Капитан перепроверил показания обоих PFD и определил, что данные на его дисплее были неверными. Он передал управление второму пилоту (у которого показания приборов были правильными) и дал команду на выполнение действий по памяти по чек-листу Airspeed Unreliable.

После передачи управления КВС сверил индикацию скорости на PFD с резервным указателем скорости и удостоверился, что PFD на стороне КВС выдает недостоверную информацию. Затем КВС включил индикацию директорной системы на стороне второго пилота, таким образом у второго пилота был полностью функциональный дисплей и жизнь наладилась пилотировать стало проще. Привычнее.

Сделал ли то же самое командир рейса LNI610? Нет. КВС провел весьма стандартный брифинг перед взлетом, без обсуждения возможных угроз, связанных с прошлыми неисправностями, выявленными на этом самолете.

Итак, как только проявились неприятности, командир рейса LNI043 перепроверил показания приборов и убедился, что PFD второго пилота работает правильно. Он передал управление второму пилоту, который был достаточно компетентен, чтобы управлять самолетом, даже несмотря на то, что у него были трудности с пониманием необходимости триммирования. Он не молчал, он докладывал командиру о необычно больших усилиях, и КВС помог ему, посоветовав триммировать самолет. Пилот, сидевший позади, так же помогал им.  Коммуникация была на достаточно высоком уровне, и это помогло им справляться с ситуацией без нагнетания излишнего стресса.

Интересный эпизод. После выполнения действий по капитан наклонился, чтобы достать QRH. Пилот, сидевший на откидном кресле, сообщил КВС, что самолет снижается. КВС дал команду второму пилоту перевести самолет в набор и пилотировать по командам директорной системы. ВП сообщил, что испытывает большую нагрузку на штурвале. Капитан посоветовал ВП триммировать самолет по мере необходимости.

Наконец КВС распознал ситуацию как самопроизвольную перекладку стабилизатора и выполнил соответствующий чек-лист, установив переключатели электромотора в положение CUTOUT ("выкл"). Это остановило MCAS и позволило экипажу управлять самолетом вручную с помощью триммеров. Что они делали до успешного окончания полета.

Таким образом, простое применение CRM (Crew Resource Management) - управление ресурсами экипажа - помогло выжить этим пилотам. Красавцы!..

Отсутствие CRM (Company Resource Management), управления ресурсами авиакомпании, привело к катастрофе в следующем рейса. Здесь "красавцы" все - и те, кто позволил бракованному датчику появиться на самолете, и те, кто не провел нужный тест, и те, кто не изложил всю необходимую информацию, и те, кто допустил недостатки в подготовке...

Окончательный отчет об аварии эфиопского Боинга-737MAX еще не появился. Очевидно, что и в этом случае пилоты, будучи де юре квалифицированными, де факто не были готовы правильно отреагировать на ситуацию, которая в самом начале была более или менее стандартной. Я имею в виду то, что формально (согласно истории тренировок) пилоты были готовы действовать. В теории, но не на практике. Это пробел в обучении.

Несмотря на то, что бюллетень не был составлен "Боингом" идеально, содержащаяся в нем информация (если внимательно изучить) была достаточной, чтобы получить знания о том, как противодействовать MCAS. То, что случилось в небе Эфиопии, свидетельствует о том, что экипаж не смог применить знания. И это тоже пробел в обучении.

Думается мне, что есть много вопросов к управлению обучением в авиакомпаниях. И если подобное случилось в двух авиакомпаниях – определенно, такое же может случиться в других. Собственно, расследование любой катастрофы показывает наличие организационных недостатков, которые до поры до времени спали, но в один печальный день проявили себя. И здесь надо копать очень глубоко.

Да, «Боинг» совершил много странных поступков, и процедуры сертификации FAA не были эффективными. Это правда, и это должно быть исправлено. Но что нужно изменить как можно скорее - пробелы в обучении.

Не только пилотов. Но и их руководителей.

| По теме. Evidence Based Training. Новый подход к подготовке пилотов.
| Скачать материал

Каждый работник авиационной отрасли обязан регулярно задавать себе вопросы: какие риски и угрозы существуют и что я могу сделать для их выявления, исправления или хотя бы минимизации шанса проявления? Каждый летный руководитель должен проникнуться осознанием собственной ответственности. Каждый пилот должен адекватно анализировать собственную работу и стремиться к совершенствованию.

Пилоты – последний рубеж обороны. Конечно, дерьмо будет происходить и дальше, но, если есть шанс выжить, мы должны использовать этот шанс, мы должны готовиться.