Анализ отчёта МАК по жесткой посадке А321 в Анталье
10 января 2020 года в аэропорту турецкой Антальи с опережением на носовую стойку шасси покрытия ВПП 36С коснулся Airbus A321 (VQ-BRS) одной из российских авиакомпаний. Рейс был перегоночным, то есть без пассажиров. На борту находились два пилота и пять членов кабинного экипажа.
После этой попытки приземления, в ходе которой самолет получил повреждения (спущены пневматики носовой стойки шасси, повреждены элементы конструкции, возникли разрывы в нише носовой стойки шасси, появились вмятины и так далее), экипаж выполнил уход на второй круг, далее совершил проход над ВПП для оценки повреждений с земли и затем приземлился. Самолет списали.
На днях на сайте МАК был опубликован окончательный отчет по данному авиационному происшествию, прочитать все 158 страниц документа можно здесь.
На днях на сайте МАК был опубликован окончательный отчет по данному авиационному происшествию, прочитать все 158 страниц документа можно здесь.
В октябре 2020 года в нашем Телеграм-канале вышел краткий пост по мотивам промежуточного отчета МАК, в котором были выявлены вопиющие махинации – переданный для расследовании в МАК речевой самописец оказался подложным, а реальную запись переговоров пилотов пытались стереть. Комиссия считает, что потеря информации, записанной в аварийном полете на CVR (cockpit voice recorder) ВС А321 VQ-BRS, стала возможной в результате невыполнения должностными лицами авиакомпании «Северный Ветер», а также обслуживающими компаниями «НВ Техник» и «RMS Technic» положений Приложения 13, ПРАПИ-98 и внутренних инструкций по действиям при авиационном событии, в том числе о запрете вскрытия и расшифровки записей бортовых самописцев до прибытия комиссии.
В данной публикации пройдемся по основным моментам из окончательного отчета Межгосударственного авиационного комитета для получения вами полноты картины произошедшего. Предложения, заключенные в кавычки, являются полностью скопированными из отчета, скрины также взяты из него. Курсивом - комментарии автора.
Общая информация.
"Взлетная масса самолета и центровка составляли 59200 кг и 19.66 % САХ
"Взлетная масса самолета и центровка составляли 59200 кг и 19.66 % САХ
соответственно, что для условий полета не выходило за ограничения, указанные в FCOM".
"На высоте 20 ft РУД были установлены в положение IDLE. В дальнейшем КВС за 1 с переместил БРУ из положения близкого к нейтральному в положение полностью «от себя» и удерживал ее в этом положении в течение 1.5 с, что привело к грубому приземлению ВС с опережением на переднюю стойку шасси, зарегистрированная вертикальная перегрузка составила не менее 2.64 ед. Практически одновременно с отклонением БРУ «от себя» РУД из положения IDLE за 1 с были установлены в положение TO/GA. После отделения самолета от ВПП КВС отклонением БРУ «на себя» начал уход на 2-й круг".
IDLE - это положение "малый газ", БРУ - боковая ручка управления (сайдстик). Когда сайдстик на Airbus приводится в движение, сигналы уходят в компьютер, который решает на какие углы отклонять управляющие поверхности самолета. Также имеются определенные виды защит – например, при отклонении сайдстика до упора самолет будет выдерживать относительно безопасный угол крена.
"Вследствие удара передней стойкой шасси о ВПП на самолете проявился ряд отказов, в том числе: система управления перешла в режим «DIRECT LAW» и исчезла индикация на PFD и ND рабочего места КВС (на PFD и ND второго пилота индикация сохранялась). После ухода на 2-й круг механизация крыла была установлена в положение CONF 3, шасси не убрались".
Что касается Direct Law, это запасной режим управления ВС при определённых отказах бортового оборудования. В этом режиме полёта отклонение управляющих поверхностей напрямую зависит от отклонения органов управления (сайдстика). Пилотирование в Direct Mode должно осуществляться без резких маневров, плавно. При этом данный режим является НОРМАЛЬНЫМ, обеспечивающим БЕЗОПАСНОЕ выполнение полета и безопасную посадку.
"В наборе высоты пилотирование ВС осуществлял КВС, а затем 2П. После
исчезновения индикации на PFD и ND второго пилота КВС снова взял управление и далее осуществлял пилотирование по ISIS и визуально вплоть до посадки".
ISIS - integrated standby instrument system. Данный дисплей объединяет в себе спидометр, альтиметр, авиагоризонт и отображает положение самолета относительно земли, приборную скорость и число Маха (она требуется выше эшелона полета 250), высоту, давление, директорные указатели и т.д. ISIS работает независимо от основных пилотажных дисплеев, имея отдельные источники получения данных (датчики) на случай отказа основного оборудования.
"С целью определения положения стоек шасси экипаж выполнил проход над ВПП для визуального осмотра положения стоек шасси с земли. Во время снижения полностью отказала желтая гидросистема. После получения подтверждения о выпущенном положении всех стоек шасси экипаж запросил заход на посадку на ВПП 36С. В наборе высоты на ВС полностью отказал зеленый контур гидросистемы. Экипаж передал сигнал MAY DAY и приступил к визуальному заходу на посадку на ВПП 36C. В итоге экипаж на ВС с системой управления в режиме «DIRECT LAW», с одной парой работоспособных тормозных интерцепторов, при отсутствии реверса и с тормозами, питающимися от гидроаккумуляторов, благополучно выполнил посадку на ВПП 36C".
Подробнее про гидросистемы Airbus. Почему запросили визуальный заход? Во-первых, это быстрее, так как не требуется выполнять полную схему: установил визуальный контакт с ВПП, получил разрешение на визуальный заход и приступил к довороту на посадочный курс. Во-вторых, уже произошел отказ ряда приборов и инструментальный заход выполнить, вероятно, не представлялось возможным, либо с существенными ограничениями.
Помимо повреждений, описание которых есть в отчете, получилось и так, что "в результате «сдвига» ниши носовой стойки шасси приблизительно на 13 см вверх, откосы стойки разрушились, роликовый блок (механизма аварийного выпуска шасси) прошел насквозь через панель пола в районе кабины пилотов". Для понимания: носовая стойка шасси, можно сказать, "пробила" пол перед кабиной пилотов.
Помимо повреждений, описание которых есть в отчете, получилось и так, что "в результате «сдвига» ниши носовой стойки шасси приблизительно на 13 см вверх, откосы стойки разрушились, роликовый блок (механизма аварийного выпуска шасси) прошел насквозь через панель пола в районе кабины пилотов". Для понимания: носовая стойка шасси, можно сказать, "пробила" пол перед кабиной пилотов.
Метеорологическая обстановка.
Погода на аэродроме Анталья на момент авиапроисшествия была следующей (экипаж о ней был проинформирован посредством прослушивания сводки ATIS):
Бортовые самописцы.
Ситуация на борту перед повторным заходом на посадку.
Комментарии пилотов, находившихся в кабине.
"Из опроса КВС комиссией: «На малый газ установил на высоте 30 футов, но
кратковременно, далее появился подхват, вертикальный порыв, самолет повел себя неадекватно. Я пытался погасить восходящий порыв на противоходе, «sidestick» быстрым движением от себя. …Я говорю о технике пилотирования, когда надо не исправить уже фактическое изменение положения самолета, а предотвратить его появление, дав «sidestick» в противоход, … чтобы этот восходящий поток компенсировать», еще из объяснительной КВС: «…[наблюдался] сдвиг ветра над торцом ВПП и произошла жесткая посадка»."
Сдвиг ветра (СВ) – это изменение направления и/или скорости ветра в пространстве, включая нисходящие и восходящие потоки.
Горизонтальный СВ – отношение скоростей ветра в двух точках по горизонтали к расстоянию между ними (м/с на 600 м);
Вертикальный СВ - изменение скорости измеряется по вертикали (м/с на 30 м). Может быть положительным (скорость ветра с высотой) и отрицательным (скорость ветра с высотой).
Классификация СВ:
- слабый – 0-2 м/с;
- умеренный – 2-4 м/с;
- сильный – 4-6 м/с;
- очень сильный – более 6 м/с.
Отдельно стоит выделить такое явление, как микропорыв (microburst) – это сильный нисходящий поток воздуха (частный случай СВ). Как правило, СВ возникает вблизи или под кучево-дождевыми облаками в зоне атмосферных фронтов, при наличии инверсии у поверхности земли, а также в горной местности и прибрежных районах.
Рассмотрим влияние СВ на полёт на примере посадки, т.к. такая ситуация представляет наибольшую опасность:
- при встречном положительном СВ уменьшается скорость набегающего на крыло потока, соответственно, падает подъёмная сила, что ведёт к просадке ВС (НЕДОЛЁТ!);
- при отрицательном СВ скорость ветра при снижении растёт, растет подъёмная сила, что может привести к перелёту и выкатыванию.
Для предупреждения таких ситуаций на ВС устанавливается система заблаговременного предупреждения о сдвиге ветра. При полёте на предпосадочной прямой pilot flying обязан выполнить уход на 2й круг в случае срабатывания сигнализации WIND SHEAR. Также можно не соблюдать требования по снижению шума при прогнозируемом или фактическом СВ.
"Из опроса 2П комиссией: «Я считаю это был какой-то «microburst» (микропорыв). Около земли, примерно от торца, как только начался бетон». Из объяснений второго пилота: «… Как были даны РУД, нужно было подождать хотя бы секунду, чтобы оценить, насколько изменилась ситуация. После этого мы попали в это возмущение». Таким образом, по мнению экипажа (в первую очередь, КВС), на пороге ВПП на ВС воздействовал «восходящий порыв ветра» (вертикальный «сдвиг ветра»). В то же время, реконструкция составляющих ветра, проведенная по данным параметрического самописца, это не подтвердила".
"Высокое психоэмоциональное напряжение негативно отразилось на работоспособности КВС, его профессиональной деятельности и привело к: эмоционально-сенсорным нарушениям: утрачен контроль за скоростью
эмоционально-интеллектуальным нарушениям: не было целостного представления о полете: в сознании доминировала глиссада, был упущен контроль за скоростью, не принято решение об уходе на 2-й круг, отдача БРУ от себя перед касанием ВПП; эмоционально-моторным нарушениям: управляющие движения БРУ имели большую амплитуду и приводили, особенно на конечном участке полета (на высоте менее 150 ft), к «колебаниям» по тангажу, отклонения от глиссады составляли ± 1/2 dot (согласно положениям Части В А321 РПП, второй пилот при таких отклонениях от глиссады должен был подавать сообщения на их исправление)".
Проблема негативного влияния ЧФ на безопасность полетов давно известна, причём с каждым годом она не теряет своей актуальности. В течение многих лет каждые 3 из 4х авиационных происшествий происходят в результате сбоев в работоспособности человека. Само понятие «человеческий фактор» оформлялось и наполнялось новым содержанием на протяжении всей истории развития авиации. Поиск причин авиационной аварийности поставил вопрос о постоянном внимании к состоянию психического и физического здоровья летного состава. Автоматизация в управлении самолетом, использование компьютерных технологий расширили проблемное поле наук о человеке, которые определяли особенности психофизиологического ресурса оператора и его пределы. В документах ICAO (Doc. 9683 – «Руководство по обучению в области ЧФ») даётся следующее определение:
ЧФ – это наука о людях в той обстановке, в которой они живут и трудятся, об их взаимодействии с МАШИНАМИ, ПРОЦЕДУРАМИ и ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКОЙ, а также о ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ЛЮДЕЙ между собой. Для понимания ЧФ используется концептуальная модель SHELL, которая состоит из блоков, представляющих собой различные компоненты ЧФ.
Компоненты модели обозначают следующее:
1. субъект – LIVEWARE (человек);
2. объект – HARDWARE (машина);
3. процедуры – SOFTWARE (правила, руководства, символы);
4. среда – ENVIRONMENT (условия, в которых взаимодействуют первые три компонента).
Человек является «узловой» частью модели SHELL. Остальные компоненты должны быть соответствующим образом адаптированы и согласовываны с этой «узловой» частью (поэтому границы между человеком «L» и другими компонентами модели обозначаются волнистой линией).
В соответствии с ФАП 128 (п. 5.84), для допуска экипажа к полетам эксплуатант должен проводить подготовку членов лётного экипажа в целях приобретения знаний и навыков, касающихся ограничений человеческих возможностей ("человеческого фактора"), включая знания об опасности их проявления при выполнении полетов, о предотвращении ситуаций, приводящих к выходу за ограничения человеческих возможностей.
Оценка уровня подготовки КВС.
Помните такой скрин? Вчитайтесь внимательнее!
Данный скрин взят из окончательного отчета МАК по расследованию авиационного происшествия с Ту-204 а/к Red Wings. Тогда, в 2012 году самолет выполнял перегоночный рейс из Пардубице (Чехия) в столичный Внуково, на борту находились 8 человек – 3 члена лётного экипажа и 5 членов кабинного экипажа. После приземления (с перелётом) на левую опору шасси на удалении ~1000 м от входного торца ВПП самолёт фактически «не понимает», что он уже на земле – концевые выключатели основных стоек шасси не обжаты и при переводе рычагов управления реверсом в максимальный реверс ничего не происходит, также автоматически НЕ выходят воздушные тормоза и интерцепторы. На приборной скорости ~215 км/ч самолёт выкатывается за пределы ВПП, пробивает ограждение на Киевское шоссе и разрушается. Погибли оба пилота, бортинженер и 2 бортпроводника.
А теперь скрины из отчета по А321 Nordwind, которому посвящена данная публикация. Выводы каждый делает самостоятельно.
Заключение (от МАК).
Заключение (от нас).
Каждое авиационное происшествие, рано или поздно происходящее в любой стране мира, всегда "оголяет" недостатки и упущения, на которые чаще всего закрывались глаза. Целью каждого расследования МАК является не установление виновных лиц (этим занимаются другие органы), а предотвращение подобных ситуаций в будущем. Чтобы предотвратить, нужно что-то предпринимать, причем системно.
Как в одной из реконструкций Игоря Зырянова сказал Денис Окань: "кумовство в авиакомпании, нарушение здравого смысла в процессе подготовки и допуска пилотов, явное очковтирательство с оценкой квалификации...". Да, это относилось конкретно к катастрофе Boeing 737 в Казани, за командирским креслом которого оказался человек с купленным дипломом, но...
Как в одной из реконструкций Игоря Зырянова сказал Денис Окань: "кумовство в авиакомпании, нарушение здравого смысла в процессе подготовки и допуска пилотов, явное очковтирательство с оценкой квалификации...". Да, это относилось конкретно к катастрофе Boeing 737 в Казани, за командирским креслом которого оказался человек с купленным дипломом, но...
