ПТСР и КПТСР. Как я это вижу.
Посттравматическое стрессовое расстройство и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.
Мне кажется важным начать с самого понятия травмы. Так или иначе все люди сталкиваются с тем, что с ними происходит что-то, чего раньше не происходило*. Люди учатся, растут, сталкиваются с разными типами (причём не всегда дружественными) социальных взаимодействий. С какими-то вызовами у человека получается справиться, а с какими-то нет. Место, где может случиться травма - не само событие, сколь бы пугающим и трудным оно ни было, а то, как человек переживает своё бессилие, ситуацию, в которой он не смог сделать то, что считал нужным сделать или просто не знал/не понимал, а что вообще с этим можно делать. Сюда же * в бессилие) могут добавить переживаний физиологические состояния, связанные с личными особенностями человека реагировать на стресс: пресловутые бей-беги, умри-замри. Да и что объективные причины - недостаток физической силы, например, или отсутствие каких-то других ресурсов: времени, денег, навыков...
***
Словом, вот он человек, столкнувшийся с тем, с чем не может справиться и переживающий по этому поводу страх, бессилие, отчаянье.
Мне кажется важным начать с самого понятия травмы. Так или иначе все люди сталкиваются с тем, что с ними происходит что-то, чего раньше не происходило*. Люди учатся, растут, сталкиваются с разными типами (причём не всегда дружественными) социальных взаимодействий. С какими-то вызовами у человека получается справиться, а с какими-то нет. Место, где может случиться травма - не само событие, сколь бы пугающим и трудным оно ни было, а то, как человек переживает своё бессилие, ситуацию, в которой он не смог сделать то, что считал нужным сделать или просто не знал/не понимал, а что вообще с этим можно делать. Сюда же * в бессилие) могут добавить переживаний физиологические состояния, связанные с личными особенностями человека реагировать на стресс: пресловутые бей-беги, умри-замри. Да и что объективные причины - недостаток физической силы, например, или отсутствие каких-то других ресурсов: времени, денег, навыков...
***
Словом, вот он человек, столкнувшийся с тем, с чем не может справиться и переживающий по этому поводу страх, бессилие, отчаянье.
В этом месте разные психологические школы начинают расходиться и рассказывать очень разные истории. Проверить это толком на данный момент невозможно, хотя какие-то нейроисследования на эту тему ведутся, но пока единой доказательной базы точно нет. Поэтому я буду говорить о гипотезах.
Школы, опирающиеся в работе с травмой на переписывание травмирующих событий (это называется рескриптинг) - те, что предлагают вспомнить событие и как-то там шуровать в воспоминании (я такое делаю, когда пользуюсь EMDR), говорят о сбое в физиологическом процессе при котором события, находящиеся в краткосрочной памяти, переписываются в долгосрочную. Представители этих школ считают, что гормоны стресса влияют на этот механизм перезаписи, и какие-то части воспоминаний записываются в долгосрочную память криво и косо, с потерей привязки к событию. И у человека появляются такие вот свободные обрывки из эмоций, событий, состояний, которые болтаются в памяти без привязки к конкретной истории и конкретному месту. Они включаются, когда человек оказывается в похожей ситуации (или ему так кажется) и усиливают те эмоции, которые случаются с человеком под влиянием текущего момента. В такие моменты можно услышать от человека что-то типа: "Я не знаю что со мной происходит", "Меня вынесло, причём не очень понятно почему". Ещё прикольней, когда человек знает, что запускает такие реакции, но ничего с этим поделать не может, кроме свергенерализированных выводов: "Все мужчины с усами опасны".
Школы, ориентированные на тело и телесные ощущения будут говорить о блоках и зажимах в теле, о двигательных паттернах, связанных с травматическим переживанием. Они будут ориентироваться скорее не на несоответсвие эмоциональных переживаний контексту, а будут обращать внимание на телесные реакции. То есть воспроизведение тех самых базовых реакций на стресс: "бей-беги", "умри-замри" и на телесную феноменологию. Телесные практики часто рассказывают истории, в которых клиент во время массажа вдруг начинает неудержимо плакать, и похоже практик в этот момент что-то там делает с блоком и зажимом, образовавшимся в травматической ситуации. Причём этот блок может быть связан с памятью о травме (болит повреждённый участок тела) или с неперижитыми и невысказанными эмоциями. Кстати, телесная работа далеко не всегда связана с массажем, там много направлений и не всегда подразумевается телесный контакт клиента с практиком.
Психодинамические школы будут говорить о том, что в момент травмы образуется часть личности, связанная с травмой и продолжающая переживать её. Сюда же можно приписать истории о множественных личностях и разной степени диссоциативных процессах. Представители этих школ будут искать травмированные части или травмированные личности (в случае диссоциации) и рассказывать им, что травмирующее событие уже в прошлом, человек вырос, выучился (и купил папе Карло новую куртку) и умеет уже делать кучу всего, чтобы противостоять аналогичным событиям в настоящем.
Постмодернисткие подходы в работе с травмой опираются на идею того, что идеи об успешном или не успешном противостоянии внешним неблагоприятным воздействиям сконструированы таким образом, чтобы не замечать усилия человека в противостоянии, если они не привели к успеху. Но тем не менее эти усилия есть. И тогда важно увидеть их, сделать их видимыми, увидеть, что не все усилия могут привести к окончательной победе над врагом, но от этого они не становятся менее значимыми для человека. Собственно участники моих групп знают, насколько важно увидеть, как идея успеха участвует в формировании состояния беспомощности и насколько фокусирование внимания на усилия в противостоянии неблагоприятным воздействиям помогает освободиться от груза беспомощности и стыда.
Кстати, Капитан Очевидность нашёптывает мне, что какую модель травмы использует конкретная школа, такие методы в работе с травмой эта школа и использует. И вот тут самое прикольное. Модели разные, и я наверняка не все перечислила (вернее я перечислила модели, которыми пользуюсь я), а вот результаты интересные: все эти подходы помогают человеку справиться с травмой, нет каких-то "правильных" и "не правильных" моделей, вопрос скорее в том, насколько конкретная модель подходит человеку.
***
Ну вот, теперь можно переходить к постравматическим стрессовым расстройствам.
Первое, что можно заметить в названии - о ПТСР можно говорить, когда сама травма уже в прошлом. Медицинские критерии диагностики для ПТСР: не менее трёх недель от травмирующего события (до этого скорее надо говорить про острый стресс) и не более 6 месяцев. То есть пока стресогенные факторы продолжаются - это реакции острого стресса и с ними умеют работать кризисные психологи (ну том тоже про разные подходы будет, но различий значительно меньше). Описание симптомов в МКБ 10 выглядит так:
Типичные признаки включают эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях ("кадрах"), мыслях или кошмарах, появляющихся на устойчивом фоне чувства оцепенения, эмоциональной заторможенности, отчужденности от других людей, безответности на окружающее и избегания действий и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно имеют место перевозбуждение и выраженная сверхнастороженность, повышенная реакция на испуг и бессонница. С вышеупомянутыми симптомами часто связаны тревожность и депрессия, и не редкостью являются идеи самоубийства. Появлению симптомов расстройства предшествует латентный период после травмы, колеблющийся от нескольких недель до нескольких месяцев.
Постмодернисткие подходы в работе с травмой опираются на идею того, что идеи об успешном или не успешном противостоянии внешним неблагоприятным воздействиям сконструированы таким образом, чтобы не замечать усилия человека в противостоянии, если они не привели к успеху. Но тем не менее эти усилия есть. И тогда важно увидеть их, сделать их видимыми, увидеть, что не все усилия могут привести к окончательной победе над врагом, но от этого они не становятся менее значимыми для человека. Собственно участники моих групп знают, насколько важно увидеть, как идея успеха участвует в формировании состояния беспомощности и насколько фокусирование внимания на усилия в противостоянии неблагоприятным воздействиям помогает освободиться от груза беспомощности и стыда.
Кстати, Капитан Очевидность нашёптывает мне, что какую модель травмы использует конкретная школа, такие методы в работе с травмой эта школа и использует. И вот тут самое прикольное. Модели разные, и я наверняка не все перечислила (вернее я перечислила модели, которыми пользуюсь я), а вот результаты интересные: все эти подходы помогают человеку справиться с травмой, нет каких-то "правильных" и "не правильных" моделей, вопрос скорее в том, насколько конкретная модель подходит человеку.
***
Ну вот, теперь можно переходить к постравматическим стрессовым расстройствам.
Первое, что можно заметить в названии - о ПТСР можно говорить, когда сама травма уже в прошлом. Медицинские критерии диагностики для ПТСР: не менее трёх недель от травмирующего события (до этого скорее надо говорить про острый стресс) и не более 6 месяцев. То есть пока стресогенные факторы продолжаются - это реакции острого стресса и с ними умеют работать кризисные психологи (ну том тоже про разные подходы будет, но различий значительно меньше). Описание симптомов в МКБ 10 выглядит так:
Типичные признаки включают эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях ("кадрах"), мыслях или кошмарах, появляющихся на устойчивом фоне чувства оцепенения, эмоциональной заторможенности, отчужденности от других людей, безответности на окружающее и избегания действий и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно имеют место перевозбуждение и выраженная сверхнастороженность, повышенная реакция на испуг и бессонница. С вышеупомянутыми симптомами часто связаны тревожность и депрессия, и не редкостью являются идеи самоубийства. Появлению симптомов расстройства предшествует латентный период после травмы, колеблющийся от нескольких недель до нескольких месяцев.
Критерии вроде бы вполне себе понятны. Но вот что делать, если симптомы есть и пресловутого травматического эпизода в периоде 6-ти месяцев до диагностики нет?
Поставить диагноз КПТСР.
***
Как это выглядит на практике. Опять же, разные школы психологии описывают это по-разному. Но лучшее описание народное, это похоже на выпивку не вполне протрезвевшего человека, так сказать "на старые дрожжи".
Вот есть человек с ПТСР. У него уже есть травматический эпизод, где у него имеется гиперчувствительность, ему там плохо и больно. И вот происходит событие, которое попадает в то же самое место. И ещё. И ещё. Если в этом месте не было старой травмы, может быть человек и справился с этим событием, но старая травма не даёт. События усугубляют чувство беспомощности и невозможности справиться с происходящим. Снова травма.
Если при этом учесть, что травма может быть не одна, можно себе представить, что происходит с человеком, когда его первоначальные травмы (чаще всего ещё детские) остаются в состоянии ПТСР. К какому-то моменту в его психике с трудом удаётся найти место, не затронутое травмами (но оно есть!). А ещё все эти воспоминания, страхи, переживания влияют друг на друга и маловерятно, что поддерживающим образом.
Вот есть человек с ПТСР. У него уже есть травматический эпизод, где у него имеется гиперчувствительность, ему там плохо и больно. И вот происходит событие, которое попадает в то же самое место. И ещё. И ещё. Если в этом месте не было старой травмы, может быть человек и справился с этим событием, но старая травма не даёт. События усугубляют чувство беспомощности и невозможности справиться с происходящим. Снова травма.
Если при этом учесть, что травма может быть не одна, можно себе представить, что происходит с человеком, когда его первоначальные травмы (чаще всего ещё детские) остаются в состоянии ПТСР. К какому-то моменту в его психике с трудом удаётся найти место, не затронутое травмами (но оно есть!). А ещё все эти воспоминания, страхи, переживания влияют друг на друга и маловерятно, что поддерживающим образом.
***
Я думаю о травматическом опыте, ПТСР или КПТСР, когда мои клиенты рассказывают мне:
1. О том. что не понимают. почему они отреагировали так сильно и ярко на сущую ерунду (и это не про скрытое насилие, такое тоже бывает, конечно).
2. О том, что помнят, что был конфликт, а вот, что они делали во время конфликта - нет.
3. О том, что вообще не понимают, откуда взялись те или иные эмоции, вроде бы, никаких поводов для них не было.
4. О страхах и фобиях, про которые умам понятно, что это фигня полная, а всё равно страшно (и иногда понятно откуда эти страхи. а иногда - нет).
5. О триггерах, отправляющих в тяжёлые переживания и реакции.
6. О повторяющихся снах.
7. О зависании в одной эмоции или в одном событии и полной невозможности его отпустить или хотя бы снизить градус переживаний.
***
ПТСР не лечится фармой. Лекарства могут помочь снизить интенсивность переживаний, набраться сил для того, чтобы продолжать жизнь, иногда лекарства помогают ускорить процесс психотерапии.
Без психотерапии тоже можно. Могут помочь другие практики типа медитаций, спорта, танцев и проч. телесные действия. Творчество, конечно, тоже.
Есть психотерапевтические подходы, которые не требует погружения в травму. Есть подходы, которые даже не требуют её вспомнить, если она забыта. Не обязательно повторное проживание травмы.
___________
* Почему я, так яростно отслеживающая генерализированные высказывания, вдруг сама начинаю говорить про всех людей? Потому что практически все люди (кроме детей-маугли и людей с инвалидностью) говорят, используя язык, пользуются туалетом, ходят на двух ногах и проч. и в какой-то момент они этому всему научились. Но получалось у них это не сразу. Практически у всех людей есть опыт обучения, в котором они проходили путь от не умею к умею.
