Какие заболевания лечит ревматолог и чем отличаются остеоартрит, ревматоидный и псориатический артриты? Что помогает поддерживать здоровье суставов, когда стоит обратиться за хирургической помощью, а когда достаточно консервативного лечения. Об этом и не только – в интервью с ревматологом, заведующий кафедрой ревматологии и системных заболеваний МИПМО, автором книг, к.м.н., Смитиенко Илья Олегович. 

Илья Смитиенко: На самом деле ревматология — это обширная и разноплановая дисциплина. Мы можем выделить три основных блока заболеваний:

1. Проблемы суставов. Это воспалительные и дегенеративные заболевания, не связанные с травмами или врожденными аномалиями (ими занимаются травматологи-ортопеды). Мы же лечим такие болезни, как анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), артриты и остеоартроз.

2. Системные заболевания. Это системные васкулиты, красная волчанка, синдром Шегрена, воспалительные миопатии, склеродермия и перекрестные синдромы. Эти болезни редко встречаются, но часто приводят к инвалидизации.

3. Ревматология мягких тканей (или малая ревматология). Это воспаления сухожилий (тендиниты), бурситы, болевые синдромы и проблемы вроде «щелкающих пальцев». Хотя это ближе к травматологии, пациенты часто приходят к ревматологу, потому что не знают, к какому специалисту обращаться.

Ревматология охватывает более 100 разноплановых заболеваний. Мы часто подключаемся, когда диагноз неясен. Например, если у пациента лихорадка, которая длится больше 3 месяцев, и ее причину не удается определить. Важно исключить инфекции, онкологические и гематологические заболевания, такие как лейкоз. Если все эти причины не подтверждаются, пациент попадает к ревматологу.

Илья Смитиенко: Когда мы говорим об остеоартрите, это современный термин, который заменяет привычное слово «артроз». Основная проблема здесь — механический характер боли. Существует три типа болей в суставах:

1. Механическая боль — возникает при движении: при вставании с кресла, сгибании, разгибании суставов. Она характерна для дегенеративных заболеваний, когда хрящ изношен, и первый контакт хрящевых поверхностей вызывает дискомфорт. Это и есть суть остеоартрита.

2. Воспалительная боль — как при ревматоидном артрите. Здесь боль беспокоит в покое, особенно ночью и утром. Она возникает из-за скопления жидкости в суставной капсуле или оболочках сухожилий, что приводит к их растяжению. При этом появляется тугоподвижность, не потому что больно, а потому что суставы как бы «налиты» жидкостью и требуют усилия для движения.

Более подробно про ревматоидный артрит – смотреть здесь

3. Психогенная боль — менее распространенный тип, когда болевые ощущения не локализованы в конкретном суставе, а распространяются по всему телу.

Есть «любимые» суставы, которые страдают чаще всего: коленные, тазобедренные, суставы основания первого и пятого пальцев стопы при проблемах с плоскостопием. На руках это дистальные межфаланговые суставы — те, что ближе всего к ногтевой пластине, и пястно-фаланговый сустав большого пальца.

Иногда встречается генерализованный остеоартрит, когда поражается множество суставов. Это может быть связано с наследственными факторами, когда подобные изменения передаются из поколения в поколение.

Илья Смитиенко: Изменения пальцев могут указывать на разные заболевания. Например, при остеоартрите наблюдаются утолщения суставов без яркого воспаления — так называемые «шипики». А при псориатическом артрите пальцы могут становиться опухшими, напоминая по виду редиску — они сильно увеличиваются и выглядят ярко воспаленными.

 Для ревматоидного артрита характерно поражение пястно-фаланговых суставов — там, где находятся косточки, на которые приходятся удары при боксе.

Илья Смитиенко: Причины комплексные. Это сочетание генетики, травм и внешних факторов. Например:

• Генетика: часто пациенты рассказывают, что схожие проблемы были у родителей или бабушек.

• Травмы: как крупные (например, после аварий), так и микротравмы, особенно у профессиональных спортсменов.

• Избыточный вес: нагрузка на колени и тазобедренные суставы при весе 120 кг и выше приводит к их быстрому износу.

• Анатомические особенности: врожденные аномалии в строении суставов, которые могут проявиться только в зрелом возрасте.

Илья Смитиенко: В отличие от эндокринологии или кардиологии, где диагноз часто ставится по результатам лабораторных исследований, в ревматологии ключевую роль играет клиническая картина. Анализы могут не выявлять патологии, но если симптомы типичны, диагноз ставится на основании осмотра и общения с пациентом.

Мы начинаем с опроса: как болит, где болит. Если в анализах крови нет признаков воспаления, таких как повышенный уровень С-реактивного белка, и нет подозрений на альтернативные диагнозы, то, скорее всего, речь идет об остеоартрите.

Во многих случаях нам даже не требуется рентген или МРТ. Однако если стандартное лечение не дает эффекта или состояние пациента быстро ухудшается, мы обязательно назначаем дополнительную визуализацию.

В России пациенты очень любят «визуализировать» свое состояние, и стоимость МРТ или рентгена у нас значительно ниже, чем в Европе и США. Поэтому такие обследования проводят гораздо чаще. Но для типичных случаев, особенно если есть характерные жалобы и нормальные анализы, рентген не всегда обязателен.

Илья Смитиенко: Проблема очень актуальная. Если говорить о клинически значимых формах остеоартрита, это около 10–20% населения. Если же учитывать рентгенологические признаки у людей старше 50 лет, то это уже 50–80%. То есть встречается крайне часто.

Профилактика состоит из двух важных блоков, которые пациенты не любят слышать. Я за столько лет в практике замечаю: когда заходит речь о профилактике, многие делают вид, что не слышат врача.

Первое — контроль веса. Избыточный вес значительно увеличивает нагрузку на колени и тазобедренные суставы. Пациенты часто знают о своей проблеме, но, когда врач говорит, что нужно похудеть, воспринимают это как банальный совет. Хотя это критически важно.

Второе — физическая активность. Суставы нужно тренировать. Есть три ограничения при остеоартрозе: нельзя бегать, прыгать и делать упражнения с резкими ударами. Например, если у человека проблемы с коленями, но он продолжает играть в футбол, это ухудшает ситуацию.

Однако лечебная физкультура — обязательна. Хрящ не имеет собственных сосудов, он питается за счет жидкости из суставной капсулы, а ее питание зависит от состояния мышц. Если человек не двигается, мышцы слабеют, кровоснабжение ухудшается, и хрящ быстрее разрушается.

Илья Смитиенко: Это действительно серьезная проблема. У меня недавно была пациентка с весом 135 кг. Она мало двигается, потому что болят колени. И, наоборот, ее колени ухудшаются, потому что она мало двигается. Замкнутый круг.

Чтобы разорвать этот цикл, нужно одновременно работать над снижением веса и увеличением физической активности, пусть даже минимальной. В некоторых случаях требуется помощь специалистов: реабилитологов, физических терапевтов.

Илья Смитиенко: Алексей, в таком тупике находятся все, кто работает с подобными пациентами. Честно скажу, как специалист федерального уровня по системным васкулитам, мне порой проще принять пациента с тяжелым васкулитом, чем человека с не очень тяжелым, но проблемным остеоартритом коленей. Почему? Потому что для васкулита есть четкие протоколы лечения, а здесь «крутого» решения нет. Пациенты часто выходят с приема со словами: «Доктор, мы это уже знали. Вы нам ничего нового не сказали». Парадокс в том, что менее драматичная ситуация — на самом деле более сложная для врача в плане общения и поиска решений. 

Подробнее о проблемах связанных с лишним весом – в этом ролике

Илья Смитиенко: Да, стратегически это ключевой момент. Если мы хотим отсрочить или вовсе избежать оперативного вмешательства, нужно худеть. Обычно я рекомендую три месяца работы с диетологом. Если за это время появляется положительная динамика, продолжаем ещё три месяца, в общей сложности — полгода.

Если результата нет, а вес действительно значительный — 120, 130, 140 кг и больше — я советую обсудить вопрос с бариатрическими хирургами. Они могут предложить операции по уменьшению объема желудка различными методами, чтобы запустить процесс снижения веса.

У меня есть несколько пациентов, которые сделали бариатрическую операцию, сбросили по 40–50 кг, и это значительно облегчило их состояние, в том числе боль в коленях.

Илья Смитиенко: Да, это тоже часть комплексного подхода. Есть инъекционные препараты, которые мы используем в ряде случаев. Однако важно понимать, что не все пациенты их хорошо переносят, часто возникают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

Эти препараты обычно назначает эндокринолог или диетолог, особенно если есть явные проблемы с пищевым поведением и избыточным потреблением калорий. 

Илья Смитиенко: Нужно избегать пиковых нагрузок — это бег, прыжки, резкие движения. Они создают слишком большую нагрузку на суставы. Подходящие виды активности — это ходьба, плавание, велосипед, занятия на эллиптическом тренажере, гимнастика и стретчинг. Лучше всего чередовать растяжку с тонизирующими упражнениями для мышц.

Илья Смитиенко: Мы их не запрещаем, но важен дозированный подход. Нагрузки должны быть умеренными и вызывать минимум дискомфорта. Мы ориентируемся на шкалу боли от 0 до 10, где 0 — это отсутствие боли, а 10 — невыносимая боль.

• 1–2 балла — это допустимый уровень, легкий дискомфорт, который можно игнорировать.

• 3 балла — это уже сигнал пересмотреть тренировочный план.

• 4 балла и выше — точно повод прекратить такие упражнения.

Если во время или после тренировки боль достигает уровня 3 и выше, нужно уменьшить нагрузку или выбрать другой вид активности.

Илья Смитиенко: В реальности это, конечно, не работает. Хотя, нужно признать, что такие продукты чаще всего безвредны. Но когда человек тратит на это деньги, мы не можем рекомендовать такие методы. Это касается и спортивных добавок, и «чудо-препаратов».

Илья Смитиенко: Это так называемая «серая зона». Это не полная ерунда, но и не препараты с сильной доказательной базой. Есть хорошие исследования, но в основном они касаются коленных суставов и не показывают какого-то «вау-эффекта».

Сейчас их называют не хондропротекторами, а SYSADOA — симптоматическими средствами медленного действия для лечения остеоартрита (в частности туда входят и глюкозамин с хондроитином).

Это не геймченджеры, главное — не ждать от них чуда. И, конечно, важно обучать пациентов, как правильно использовать нестероидные противовоспалительные препараты.

Илья Смитиенко: Да, все верно. В международных рекомендациях капсаицин (перцовый компонент), различные «звездочки», змеиные яды, тайские и китайские мази убрали, за исключением Северной Америки. Там почему-то оставили почти все — от парафиновых ванн до кинезиотейпов и капсаицина. В Европе и других странах от этого отказались.

Илья Смитиенко: Потому что при не слишком запущенных состояниях их можно использовать длительно, даже месяцами. Они создают высокую концентрацию активного вещества в суставных тканях без серьезного системного воздействия на внутренние органы.

Например, есть исследования, где пациентам, готовящимся к операции на колене, наносили диклофенак за пару недель до операции. Когда коленный сустав удаляли, в тканях находили концентрацию диклофенака, в 100 раз превышающую ту, что достигается в крови при приеме препарата внутрь. Это подтверждает накопительный эффект.

Поэтому не бойтесь использовать мази длительно, особенно перед сном. Если возникает раздражение кожи, можно делать перерывы. Но важно понимать, что при серьезных проблемах мази уже не помогут — это все-таки средство для ранних стадий.

Илья Смитиенко: Нет, это миф. НПВП вредят слизистой желудка не из-за формы приема, а через системное воздействие на простагландины — вещества, которые защищают слизистую. И укол, и свеча, и таблетка одинаково влияют на желудок.

Илья Смитиенко: Это важный вопрос. В России с 2014 года существует отличный междисциплинарный алгоритм подбора НПВП, разработанный с участием терапевтов, кардиологов, ревматологов и ортопедов. Он учитывает два основных фактора риска: желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые.

• Если у пациента нет серьезных проблем с ЖКТ и сердцем, можно использовать любой НПВП.

• При высоких рисках язвенной болезни назначают коксибы (целекоксиб, эторикоксиб) с ингибиторами протонной помпы для защиты желудка.

• При сердечно-сосудистых рисках предпочтительны напроксен и целекоксиб.

Что касается печени и почек, риски здесь менее предсказуемы. Большинство современных НПВП относительно безопасны для печени, если не превышать дозировки. С почками сложнее. Мы не можем точно предсказать, у кого разовьется острая или хроническая почечная недостаточность.

Если есть уже известные проблемы с почками, НПВП лучше использовать с осторожностью. Специально отслеживать креатинин у здоровых людей не требуется, но при длительном приёме и наличии факторов риска стоит делать контрольные анализы.

В большинстве случаев, мы назначаем НПВП короткими курсами. Единственное исключение — это аксиальный спондилоартрит, известный как болезнь Бехтерева. Для этих пациентов НПВП могут использоваться месяцами, даже годами, если они хорошо переносятся и дают эффект. В таких случаях мы контролируем АЛТ, АСТ и креатинин каждые 3–6 месяцев.

Илья Смитиенко: Общая тенденция — минимизировать продолжительность приема. В некоторых случаях, например, при хорошей переносимости, мы можем использовать малые дозы целекоксиба (100–200 мг) достаточно долго. Но если пациент не может обойтись без НПВП, нужно подключать ортопедов и обсуждать, нет ли показаний для хирургического вмешательства.

Проблема в том, что в России люди боятся эндопротезирования суставов — это довольно распространенная фобия. Однако иногда операция — более безопасный и эффективный вариант, чем постоянный прием НПВП, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Илья Смитиенко: Да, есть локальная инъекционная терапия. Выделяют две основные группы препаратов с доказанной эффективностью.

1. Глюкокортикоиды. Их вводят в сустав при выраженном воспалении, например, при отеке коленного сустава. Обычно используют препараты длительного действия, такие как метилпреднизолон (депомедрол), бетаметазон (дипроспан, кеналог) или триамцинолон. Они быстро уменьшают воспаление и боль.Но важно не злоупотреблять: не более трёх инъекций в год в один и тот же сустав. Чрезмерное использование может привести к истончению хряща и ослаблению мягких тканей.

2. Гиалуроновая кислота. Используется при «сухом» суставе, когда воспаление минимально, но сохраняется боль. Гиалуроновую кислоту вводят курсом от 2 до 4 инъекций с интервалом в неделю. Эффект держится до полугода. Это хороший способ облегчить боль, особенно у пациентов с сахарным диабетом или гипертонией, когда глюкокортикоиды нежелательны.

Но важно помнить: гиалуроновая кислота не восстанавливает хрящ, она лишь временно улучшает скольжение и снижает болевой синдром.

Илья Смитиенко: Да, мы как раз не затронули две группы препаратов.

1. Антидепрессанты. Из этой группы доказательную базу имеет только дулоксетин (торговое название — Симбалта). Он показан в основном пациентам с генерализованными болями или тем, у кого есть элементы депрессивных расстройств. Побочных эффектов, связанных с зависимостью, у дулоксетина нет. Обычно его назначают как третий шаг в терапии:

• Первый блок — это местные препараты (мази) и хондропротекторы (СИСАДОА).

• Второй блок — системные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

• Третий блок — дулоксетин и, более серьезные анальгетики.

2. ОпиоиDные анальгетики. С ними все сложно. Мы видим на примере США, как страна может столкнуться с массовым злоупотреблением этими препаратами. 

В 2019 году в журнале JAMA было опубликовано крупное исследование, которое показало, что пациенты на трамадоле умирают чаще по сравнению с теми, кто принимает НПВП. Это стало серьезным поводом для пересмотра подходов к назначению таких форм анальгетиков.

В США эта проблема достигла огромных масштабов. Там до 15% пациентов с остеоартрозом уходят с приемов с рецептом на опиоиdы — трамадол, кодеин, викодин (тот самый препарат, который принимал доктор Хаус). Это стало настоящей эпидемией.

Илья Смитиенко: Это серая зона. Почему? Потому что никто особо не изучал эффективность этих методов. В целом это условно безвредно. Когда пациент спрашивает: «Можно ли делать физиотерапию?» — я отвечаю: «Можно». А на вопрос «Нужно ли?» — отвечаю: «Не нужно».

Если у пациента был положительный опыт, я поддержу — это важно для психоэмоционального комфорта. Вреда от большинства процедур мало, а польза неизвестна. Сам я физиотерапию не назначаю, но если пациент чувствует эффект — почему бы и нет?

Каждый год выходят новые метаанализы с противоположными результатами: где-то показывают пользу, где-то нет. Сейчас общий тренд — скепсис, особенно по аппликатуре и коленям. Но если помогает — пусть продолжают.

Илья Смитиенко: Это скорее черная зона. Самый популярный прибор — это транскутанная электрическая стимуляция нервов (TENS), который действует за счёт гиперстимуляции нервов, временно «отключая» болевые сигналы. Однако даже этот метод убрали из многих рекомендаций.

Сейчас используют высокочастотную абляцию (радиочастотная денервация) для обезболивания, но это для строго определенных случаев. Все остальное, что рекламируют по ТВ или в интернете — маркетинг.

Если пациенту помогает — хорошо. Но с 99% уверенностью могу сказать: это трата денег. Если пожилым родственникам навязывают чудо-прибор — скорее всего, это просто способ заработать.

Илья Смитиенко: Главный показатель — боль, которую невозможно снять консервативно. Неважно, насколько изношен сустав (есть классификация от 1 до 4 степени). Важна именно боль. Если пациент живет с болью на уровне 5 баллов из 10 и выше — нужно обратиться к ортопеду. Жить с хронической болью — это ужасно. Многие недооценивают ее влияние на психику и качество жизни.

Илья Смитиенко: Не обязательно. Есть менее радикальные методы:

1. Остеотомия — изменение угла нагрузки на сустав, чтобы перераспределить вес. Это позволяет отсрочить эндопротезирование на 3–5 лет.

2. Одномыщелковое протезирование — замена только поврежденной части сустава.

3. Артроскопический лаваж — промывание сустава. Однако это скорее «иллюзия помощи», чем эффективный метод.

Важно обращаться к хирургу, который специализируется на конкретной области: колени, плечи, кисти и т.д. Сейчас травматология и ортопедия в России сильно развились.

Илья Смитиенко: Никак. Я плохо представляю, чем они реально занимаются. Но если пациенту комфортно — пожалуйста. Главное, чтобы это не заменяло основное лечение.

Ко всем таким «дополнениям» я отношусь спокойно. Гомеопатия, аюрведа, тибетские практики — пожалуйста, если это не мешает следовать медицинским рекомендациям. Главное — не «вместо», а «вместе».

Массаж? Отлично! Я называю его «физкультурой для ленивых». Особенно полезен для людей с ограниченной подвижностью.

Илья Смитиенко: Подагра — это метаболическое заболевание, которое раньше называли «болезнью изобилия». Она связана с нарушением обмена веществ и накоплением в организме избыточной мочевой кислоты.

Мочевая кислота кристаллизуется и образует острые кристаллики, которые откладываются в тканях, чаще всего в суставах. Иммунная система пытается с ними бороться: макрофаги «поедают» кристаллы, но не могут их переварить, лопаются, и их содержимое вызывает воспаление. Это приводит к острому болевому синдрому.

Обычно это внезапный приступ сильнейшей боли, часто ночью. Наиболее уязвим — первый плюснефаланговый сустав (основание большого пальца стопы). 

Сустав краснеет, опухает, становится горячим на ощупь. Боль может достигать 5 и более баллов из 10. Приступ длится 3–5 дней и проходит сам, но со временем рецидивы становятся все чаще.

Илья Смитиенко: Лечение делится на два этапа:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

• Колхицин в малых дозах (раньше его передозировали, вызывая побочные эффекты);

• Глюкокортикоиды (стероиды) — можно принимать внутрь или делать инъекции прямо в сустав.

Назначают препараты для снижения уровня мочевой кислоты:

• Аллопуринол или фебуксостат. Раньше считалось, что алопуринол безопаснее для сердца, но исследование FAST показало, что фебуксостат тоже достаточно кардиобезопасен.

• <360 мкмоль/л — для стандартных случаев;

• <300 мкмоль/л — если есть осложнения (например, тофусы или мочекаменная болезнь);

• <200 мкмоль/л — не рекомендуется, так как слишком низкий уровень может негативно влиять на когнитивные функции.

Илья Смитиенко: Сейчас к диете относятся проще. Главные рекомендации:

• Контроль веса;

• Исключить сладкие напитки (на это особое внимание обращают в американских рекомендациях, видимо для них это особенно актуально);

• Уменьшить потребление алкоголя, особенно пива (любой алкоголь замедляет выведение мочевой кислоты; цвет алкоголя не имеет значение);

• Не рекомендуется объедаться морепродуктами, субпродуктами, колбасными изделиями и пить много томатного сока.

• Умеренное потребление мяса и рыбы вполне возможно. Белковая пища — важна для общего здоровья, строгих ограничений нет.

Илья Смитиенко: Это «серая зона». Если уровень мочевой кислоты высокий (>600 мкмоль/л), риск развития подагры со временем возрастает. Однако не у всех возникают симптомы. В таких случаях основная рекомендация — контроль массы тела. Лечение назначают только при наличии факторов риска: мочекаменная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания и др.