Мышечный симптомы на статинах
Когда речь заходит о статинах, многие сразу вспоминают про боли в мышцах. И действительно, в обычной клинической практике до 20-30% пациентов после начала лечения сообщают о подобных симптомах.
Но действительно ли во всех случаях виноват статин?
Здесь важно различать два понятия. SAMS — statin-associated muscle symptoms — означает мышечные симптомы, возникшие во время приема статина. Но это еще не доказывает, что именно статин стал их причиной. Чаще всего это боль, ломота, судороги, слабость или утомляемость в крупных группах мышц, обычно симметричные и нередко без повышения КФК.
Плацебо-контролируемые исследования показывают, что статин действительно виноват далеко не всегда.
В одном из крупнейших анализов, включающем более 123 тысяч участников двойных слепых исследований, мышечные симптомы встречались у 27,1% людей, принимавших статины, и у 26,6% получавших плацебо. То есть абсолютная разница составила всего 0,5 процентного пункта. Исследователи подсчитали, что лишь примерно 1 из 15 сообщений о мышечной боли или слабости в первый год терапии действительно могло быть вызвано статином. Более 90% подобных симптомов имели другую причину.
В исследовании ASCOT-LLA частота мышечных симптомов также практически не различалась, пока пациенты не знали, что именно они принимают. Но после окончания исследования, когда участникам сообщили, что они получают статин, жалоб стало значительно больше.
А в исследовании SAMSON оказалось, что около 90% мышечных симптомов, которые пациенты связывали со статинами, объяснялись эффектом ноцебо — ситуацией, когда ожидание побочных эффектов само по себе вызывает реальные симптомы.
По этого злого брата близнеца эффекта плацебо я подробно рассказывал вот в этом ролике.
Важно понимать: эффект ноцебо не означает, что боль «надуманная». Боль настоящая. Но ее причиной далеко не всегда является сам препарат. Поэтому современный подход заключается не в том, чтобы обесценить жалобы пациента, а в том, чтобы разобраться в их причине и подобрать переносимую терапию.
Именно поэтому современные рекомендации предлагают не отменять препарат навсегда после первого же эпизода боли, а действовать поэтапно.
Если появились мышечные боли
1️⃣ Не прекращайте лечение самостоятельно
Особенно если статин назначен после инфаркта, инсульта, стентирования или при высоком сердечно-сосудистом риске.
Ну серьезно. Это ваше здоровье. Именно вам нужно, чтобы риск инфаркта и инсульта снизился, а уже перенесенное событие не повторилось. Вместе с врачом следует подобрать терапию, на которой будет комфортно.
Если вам в магазине не подошла первая попавшаяся модель одежды, вы же не говорите: «Мне одежда вообще не подходит. Буду ходить голым».
Так же и со статинами: непереносимость одного препарата или одной дозы не означает непереносимость всего класса.
Исключение — выраженная мышечная слабость, сильная распространенная боль, темная моча, резкое уменьшение количества мочи, высокая температура или тяжелое общее состояние. В такой ситуации препарат следует прекратить и срочно обратиться за медицинской помощью, чтобы исключить тяжелую миопатию или рабдомиолиз. Такие осложнения очень редки — порядка одного случая на 10 тыс. пациентов в год, — но требуют быстрой оценки КФК и функции почек.
2️⃣ Исключите другие причины
Наш мозг любит выстраивать ложные причинно-следственные связи.
Помыл машину — пошел дождь.
Лет после сорока у меня периодически что-то болит в разных местах. И, конечно, если бы в этот момент я принимал статины (я таки начал это делать после 45 лет), именно их я первым назначил бы виноватыми. Ведь об их побочных эффектах можно услышать из каждого утюга.
Честно говоря, я даже не представляю, как этот тренд можно быстро переломить. Сколько бы мы ни предлагали почитать результаты исследований о безопасности этих препаратов, пациенты часто отвечают: «Нет дыма без огня».
Но давайте все-таки попробуем поискать другие причины мышечного дискомфорта.
Среди них:
- Непривычная или интенсивная физическая нагрузка;
- Вирусная инфекция;
- Травма или заболевание суставов и позвоночника;
- Гипотиреоз;
- Хроническая болезнь почек или печени;
- Воспалительные и наследственные заболевания мышц;
- Злоупотребление алкоголем;;
- Лекарственные взаимодействия.
Концентрацию некоторых статинов могут повышать отдельные антибиотики, противогрибковые препараты, циклоспорин, некоторые противовирусные средства и другие лекарства. Риск также зависит от конкретного статина, его дозы и функции почек и печени.
При необходимости врач назначит КФК, ТТГ, креатинин, показатели функции печени, электролиты и другие исследования. Важно также уточнить, не было ли перед анализом интенсивной физической нагрузки: она сама может значительно повысить КФК (даже если человек просто интенсивно походил за несколько дней до сдачи анализов).
3️⃣ При подозрении на связь со статином временно отмените его на 2-4 недели
Разумеется, после согласования с лечащим врачом.
Если симптомы уменьшились или исчезли, можно провести повторную пробу: вернуть тот же препарат в меньшей дозе либо назначить другой статин.
Если симптомы вновь появились вскоре после возобновления лечения, вероятность истинной непереносимости возрастает.
Именно последовательность:
назначение → появление симптомов → отмена → исчезновение симптомов → повторное назначение → возвращение симптомов
помогает установить причинную связь.
Если же боли сохраняются неделями после отмены, стоит особенно активно искать другую причину.
4️⃣ Попробуйте другой статин
Большинство пациентов, не переносящих один препарат, хорошо переносят другой.
Универсального «самого безопасного для мышц» статина не существует. На практике особенно важно попробовать разные препараты с разными путями метаболизма и лекарственными взаимодействиями.
5️⃣ Уменьшите дозу
Даже низкие дозы статинов обеспечивают существенное снижение ЛПНП.
Лучше принимать небольшую переносимую дозу постоянно, чем полностью отказаться от лечения.
При этом снижение дозы статина можно компенсировать добавлением препарата другого класса. Нередко комбинация умеренной или низкой дозы статина с эзетимибом позволяет снизить ЛПНП не хуже, чем высокая доза статина, но переносится лучше.
6️⃣ Попробуйте прием через день или 2-3 раза в неделю
Розувастатин и аторвастатин обладают достаточно длительным действием, поэтому у отдельных пациентов их можно использовать через день.
Это не стандартная схема для всех, но она может помочь пациентам, которые не переносят ежедневный прием.
Главное — после подбора схемы проверить липидограмму и убедиться, что достигнуто достаточное снижение ЛПНП.
7️⃣ Добавьте эзетимиб
Если целевого уровня ЛПНП не удается достичь из-за ограничения дозы статина, эзетимиб позволяет дополнительно снизить ЛПНП примерно на 15-25%.
Он хорошо переносится, выпускается в таблетках и позволяет уменьшить необходимую дозу статина без потери гиполипидемического эффекта.
8️⃣ Если этого недостаточно, существуют современные альтернативы
Ингибиторы PCSK9 — алирокумаб и эволокумаб — снижают ЛПНП приблизительно на 55-70% и доказано уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений.
Инклисиран снижает ЛПНП примерно на 45-55% и вводится редко, однако окончательная доказательная база по влиянию на сердечно-сосудистые исходы продолжает формироваться.
Бемпедоевая кислота действует преимущественно в печени и почти не активируется в мышечной ткани. В монотерапии она может снизить ЛПНП приблизительно на 20-30%, а в комбинации с эзетимибом — сильнее.
Но бемпедоевая кислота — это не «витамин от боли в мышцах» и не автоматическая замена статина. При ее назначении нужно учитывать стоимость, доступность, возможное повышение мочевой кислоты и другие нежелательные эффекты.
Для того чтобы получать некоторые дорогостоящие препараты бесплатно, потребуется активно взаимодействовать с врачами и документально подтвердить истинную непереносимость статинов и невозможность достичь целевого ЛПНП на максимально переносимой терапии.
Мнемоника SLAP (Шлепок)
Алгоритм подбора терапии удобно запомнить по четырем буквам:
S — Switch: сменить статин.
L — Lower dose: уменьшить дозу.
A — Alternate dosing: использовать прием через день или несколько раз в неделю.
P — Polypharmacy: добавить препарат другого класса — прежде всего эзетимиб, а при необходимости ингибитор PCSK9, инклисиран или бемпедоевую кислоту.
Эта мнемоника объединяет основные способы сохранить хотя бы часть статиновой терапии и одновременно достичь целевого уровня ЛПНП.
📌 И самое главное
Истинная непереносимость статинов — это диагноз исключения.
Современные определения предлагают говорить о ней только после того, как пациент не смог переносить как минимум два разных статина, один из которых использовался в минимальной одобренной дозе. При этом должны быть исключены лекарственные взаимодействия, нелеченый гипотиреоз и другие причины симптомов.
Полезно также различать:
- Частичную непереносимость — пациент переносит определенный статин, низкую дозу или редкий прием, но этой терапии недостаточно для достижения цели;
- Полную непереносимость — пациент не переносит ни один статин ни в одной дозе. Такая ситуация встречается редко.
То есть клинически важна не сама жалоба, а ситуация, при которой из-за симптомов пациент не может длительно принимать необходимую терапию и достичь целевого уровня ЛПНП.
В большинстве случаев подобрать эффективную и хорошо переносимую схему все-таки удается. А значит — сохранить защиту от инфаркта и инсульта, не жертвуя качеством жизни.
Несколько практических лайфхаков
Я обычно не сопротивляюсь, если пациент приходит ко мне с твердой концепцией, что статины нужно обязательно принимать с коэнзимом Q10.
Доказательная база эффективности этой добавки при SAMS слабая и противоречивая, поэтому рекомендовать ее всем подряд как обязательную «приправу» к статинам категорически не верно.
Но если пациент наслушался разных роликов интернете и без этой добавке принимать статины просто отказывается, то я не вижу большой проблемы в ее использовании. Почему бы не попытаться использовать эффект плацебо для борьбы с эффектом ноцебо, если это повысит приверженность к доказанной терапии?
Другой вариант — заранее обсудить комбинированную терапию: например, небольшую дозу статина вместе с эзетимибом. Психологически некоторым пациентам значительно легче переносить «маленькую дозу», а по снижению ЛПНП такая комбинация может оказаться весьма эффективной.
Бемпедоевая кислота тоже может быть полезна при подтвержденной непереносимости, особенно если доступна пациенту. Но прежде чем полностью отказаться от статинов, обычно стоит пройти весь алгоритм SLAP.
Идеальный маршрут пациента по визитам
1-й визит: назначен статин №1 → появились мышечные симптомы → подробно зафиксированы в медицинской карте название препарата, доза, сроки появления, локализация боли, наличие слабости и уровень КФК при наличии показаний.
2-й визит: статин временно отменен или снижена его доза → отмечено, уменьшились ли симптомы и за какой срок.
3-й визит: после периода вымывания назначен статин №2, желательно в минимальной дозе или по альтернативной схеме → зафиксирована переносимость либо повторное появление симптомов.
4-й визит: определена максимально переносимая доза статина, добавлен эзетимиб, проведен контроль ЛПНП.
5-й визит: если цель не достигнута — оформлено заключение о частичной или полной непереносимости статинов и рассмотрен вопрос о терапии следующей линии, включая врачебную комиссию при необходимости бесплатного лекарственного обеспечения.
Такой алгоритм показывает, почему врачу недостаточно одной фразы: «Мне статины не подходят».
Для подтверждения непереносимости важны документы, последовательные попытки подбора терапии, исключение других причин и доказательство того, что на максимально переносимой схеме пациент не достигает необходимого уровня ЛПНП.
ИТАК:
SAMS ≠ побочный эффект статина. Это лишь временная связь.
Более 90% мышечных симптомов не вызваны статинами.
Но боль настоящая, и пациента нельзя обесценивать.
Главная задача врача — не доказать отсутствие побочного эффекта, а сохранить пациенту терапию, потому что прекращение лечения увеличивает риск инфаркта и инсульта.
Используйте алгоритм SLAP.