В этой статье будут рассмотрены шесть существенных характеристик, наблюдавшихся в исследовании 120 слепков пациентов, не подвергавшихся ортодонтическому лечению, с правильным прикусом. Эти константы будут называться "шестью ключами к нормальной окклюзии". В статье также будет обсуждаться важность шести ключей, индивидуально и коллективно, для успешного ортодонтического лечения.

Преимуществом ортодонтов является классическое руководство по ортодонтической диагностике, то есть концепция, данная специальности полвека назад  Angle, согласно которой в качестве непременного условия правильного прикуса бугор верхнего первого постоянного моляра должен находиться в углублении между мезиальным и средней щёчным бугром нижнего первого постоянного моляра.

Но Angle, конечно, не утверждал, что одного этого фактора было достаточно. Клинический опыт и наблюдения за лечением, демонстрируемые на национальных конференциях и в других местах все чаще указывали на сопутствующий факт - что даже в отношении межмолярных взаимоотношений, расположение этого критического мезиобуккального бугра в пределах указанного пространства может быть неадекватным. Слишком многие модели, демонстрирующие это жизненно важное соотношение между бугром и фиссурой, даже после ортодонтического лечения имели очевидные недостатки, несмотря на приемлемое соотношение моляров, описанное Angle.

Распознать то, что условия в пролеченных случаях были явно далеки от идеальных, было нетрудно, но и недостаточно, поскольку они были субъективными, основанными на впечатлениях и просто негативными. Казалось, обозначился обратный подход: преднамеренный поиск, во-первых, существенных характеристик моделей, которые, по профессиональному мнению, не нуждались в ортодонтическом лечении. Такие данные, если их систематически сводить к упорядоченным, согласованным парадигмам, могли бы составить группу референсов, то есть базовых стандартов, по которым можно было бы распознавать и измерять несоответствия. Вкратце концепция заключалась в том, что если человек знает, что является "правильным", то он может непосредственно, последовательно и методично идентифицировать и количественно оценить, что было неправильным.

Был начат сбор данных, и в течение четырех лет (с 1960 по 1964 год) в сотрудничестве с местными стоматологами, ортодонтами и крупными университетами было собрано 120 моделей, не подвергавшихся ортодонтическому лечению, с правильным прикусом. Были отобраны модели зубов, которые (1) никогда не подвергались ортодонтическому лечению, (2) были правильными и приятными на вид, (3) имели прикус, который в целом выглядел правильным, и (4), по моему мнению, ортодонтическое лечение не принесло бы пользы.

Затем коронки зубов из этой коллекции были изучены, чтобы определить, какие характеристики, если таковые имеются, будут последовательно присутствовать во всех моделях. Некоторые теории обрели форму, но вскоре были отброшены; другие требовали модификации и затем выжили. Концепция молярного фиссурно-бугоркового соотношения от Angle быласнова подтверждена. Но росло осознание того, что соотношение моляров в  правильных моделях определялось еще одним качеством, помимо классического, если смотреть буккально, и что второе было не менее важным.

Появились и другие выводы. Ангуляция (мезиодистальный наклон) и инклинация (букко-лингвальный наклон) стали проявляться в зависимости от индивидуальных типов зубов. На моделях этих 120 нелеченных  здоровых людей не было ротаций. Между зубами не было промежутков. Проекционная плоскость не была идентичной во всей серии примеров, но аккуратно вписывалась в настолько ограниченный диапазон вариаций, что являлось отличительным признаком.

Были сделаны предварительные выводы, а также в общих чертах сформулированы шесть характеристик. Однако теперь необходимо было вернуться к дополнительному источнику информации, предоставленному многими из самых квалифицированных ортодонтов этой страны, - к пролеченным случаям, представленным на национальных конференциях. Тысяча сто пятьдесят из этих случаев были изучены с 1965 по 1971 год с целью выяснить, в какой степени присутствовали шесть характеристик и позволяло ли отсутствие какой-либо из них предсказать другие патологические факторы, такие как наличие промежутков или плохие задние окклюзионные соотношения.

Американское ортодонтическое лечение можно считать одним из лучших в мире. Большинство наших лидеров в этой области провели 10 или 15 лет успешной практики, прежде чем представить свои работы на этих национальных конгрессах. Не может быть никакого умаления их компетентности. Тот факт, что среди 1150 моделей был обнаружен определенный уровень совершенства, не подразумевает негативной критики; напротив, это открытие просто отражает современное состояние техники. Мало кто стал бы утверждать, что ортодонтия, даже на том высоком уровне, который был продемонстрирован на этих конгрессах, достигла своего наивысшего развития. Последними, кто сделал бы такое заявление, были бы мастера, чьи работы выставлены здесь для ближайшего ознакомления как со стороны опытных коллег, так и со стороны новичков.

Воспользовавшись хорошими примерами, приведенными этими людьми, я на данном этапе исследования предположил, что сравнение наилучших результатов лечения (1150 пролеченных случаев) и наилучших по природе (120 неортодонтических моделей) выявит различия, которые при систематическом выявлении могли бы обеспечить важное понимание того, как мы могли бы улучшить себя с ортодонтической точки зрения. Мы сознательно стремились к этим различиям.

Таким образом, были подтверждены шесть отличительных качеств. Они были признаны значимыми не только потому, что все они присутствовали в каждой из 120 нормальных моделей, но и потому, что отсутствие даже одного из шести было дефектом, предсказывающим неполный конечный результат в пролеченных.

Рис. 1. Неправильное соотношение моляров.

В последующей работе были разработаны и уточнены соответствующие измерения и проведен статистический анализ полученных результатов. Эти вопросы будут освещены в будущих статьях. Для настоящей статьи краткое изложение предлагается главным образом в устной форме.

Важными характеристиками, общими для всех нелеченных здоровых людей, являются следующие:

Соотношение моляров. Дистальная поверхность дистального щёчного бугра верхнего первого постоянного моляра входит в контакт и смыкается с мезиальной поверхностью медиального щёчного бугра нижнего второго моляра. Мезиодистальный бугор верхнего первого постоянного моляра находился в углублении между мезиальным и средним буграми нижнего первого постоянного моляра. (Клыки и премолярынаходятся в абмразурно-бугорковом контакте щечно в фиссурно-бугорковом контакте язычно)

Ангуляция коронки, мезиодистальный наклон (рис. 4). В этой статье термин "ангуляция коронки" относится к наклону длинной оси коронки, а не к углу наклона длинной оси всего зуба. Как ортодонты, мы работаем именно с коронками зубов, и поэтому коронки должны быть нашей коммуникационной базой или референсом, точно так же, как они являются нашей клинической базой. Десневая часть длинной оси каждой коронки располагалась дистальнее резцовой точки, варьируясь в зависимости от типа зуба. Длинной осью коронки для всех зубов, за исключением моляров, считается срединный гребень, который является наиболее выступающей и центральной вертикальной частью вестибулярной поверхности коронки. Длинная ось коронки моляра определяется доминирующей вертикальной бороздкой на его щечной поверхности.

Инклинация коронки (губно-язычный или щечно-язычный наклон). Наклон коронки относится к лабиолингвальному или щечно-язычному наклону длинной оси коронки, а не к наклону длинной оси всего зуба целиком. (См. рис. 6.)

Наклон всех коронок имел согласованную схему:

ПЕРЕДНИЕ ЗУБЫ (ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И БОКОВЫЕ РЕЗЦЫ): Наклон коронок верхних и нижних передних зубов был достаточным для предотвращения чрезмерного прорезывания передних зубов, а также достаточным для обеспечения правильного дистального расположения контактных точек верхних и нижних зубов, что обеспечивало правильную окклюзию коронок задних зубов.

ВЕРХНИЕ БОКОВЫЕ ЗУБЫ (ОТ КЛЫКОВ ДО МОЛЯРОВ) : Коронки верхних боковых зубов имеют язычный наклон коронки. Он является постоянным и одинаковым от клыков до вторых премоляров и немного более выраженным на молярах.

НИЖНИЕ БОКОВЫЕ ЗУБЫ (ОТ КЛЫКОВ ДО МОЛЯРОВ). Имеется язычный наклон коронок нижних боковых зубов, постепенно увеличивающийся от клыков к вторым молярам.

Ротации. Никаких ротаций не было.

Промежутки. Их не было; контактные точки были плотными.

Окклюзионная плоскость. Плоскость варьировалась от целом плоской до слегка изогнутой кривой Шпее.

Шесть ключей к нормальному прикусу вносят индивидуальный и коллективный вклад в общую схему прикуса и, следовательно, считаются необходимыми для успешного ортодонтического лечения.

Ключ I. Соотношение моляров. Первый из шести ключей - это соотношение моляров. На моделях зубов, нормальных и нелеченных ортодонтически,  последовательно наблюдалось, что дистальная поверхность дистального щёчного бугра верхнего первого постоянного моляра смыкается с мезиальной поверхностью мезиального щёчного бугра нижнего второго моляра (рис. 1). Следовательно, следует усомниться в достаточности традиционного описания нормального соотношения моляров. Как показано на рис. 2.1, мезиальный щечный бугор верхнего первого моляра может смыкаться в углублении между мезиальным и средним буграми нижнего первого постоянного моляра (в соответствии с данными Angle), что несоответсвовало бы нормальному прикусу.

Чем ближе дистальная поверхность дистального щёчного бугра верхнего первого постоянного моляра приближается к мезиальной поверхности мезиальнго щёчного бугра нижнего второго моляра, тем больше появляется возможностей для нормальной окклюзии (рис. 2.2, 3, 4,). На рис. 1 и рис. 2.4 показано соотношение моляров, обнаруженное, без исключения, в каждой из 120 «нормальных» моделях; то есть дистальная поверхность верхнего первого постоянного моляра соприкасалась с мезиальной поверхностью нижнего второго постоянного моляра.

Ключ II. Ангуляция коронки (наклон). Десневая часть длинных осей всех коронок была более дистальной, чем резцовая часть (рис. 3). На рис. 4 наклон коронки выражен в градусах с плюсом или минусом. Угол наклона коронки - это угол между длинной осью коронки (если смотреть с гвестибулярной поверхности) и линией, расположенная под углом 90 градусов к окклюзионной плоскости. «Плюс" градусы говорят о том, что десневая часть длинной оси коронки находится дистальнее резцовой части. "Минус" градусы - когда десневая часть длинной оси коронки находится мезиальнее резцовой части.

Рис. 2.1 Неправильное соотношение моляров. 2.2 Улучшенное соотношение моляров. 2.3 Еще более улучшенное соотношение моляров. 2.4 Правильное соотношение моляров.

На каждой «нормальной» модели имелся дистальный наклон десневой части каждой коронки; это было постоянным показателем. Он варьировался в зависимости от типа зуба, но в пределах каждого типапаттерн наклона был одинаковым у каждого индивидуума (точно так же, как расположение контактных точек, которое было установлено Wheeler в An Atlas of Tooth Form, было одинаковым для каждого типа зуба).

Правильная окклюзия  зависит от правильного дистального наклона коронки, особенно верхних передних зубов, поскольку у них самые длинные коронки. Давайте представим, что прямоугольник занимает большее пространство в наклонном положении, чем в вертикальном (рис. 5). Таким образом, степень наклона резцов, например, определяет объем мезиодистального пространства, которое они занимают, и, следовательно, оказывает значительное влияние на окклюзию в боковых отделах, а также на фронтальную эстетику.

Рис. 3. Нормально сомкнутые зубы с десневой частью коронки, расположенной более дистально, чем окклюзионная часть коронки. (По образц Dr. F. A. Peeso, изTurner: American Tetbook of Prosthetic Dentistry, Philadelpgia, 1913, Lea & Febiger.)

Рис. 4. Ангуляция коронки (наклон) - отклонение длинной оси коронки от линии, перпендикулярной окклюзионной плоскости.

Ключ III. Инклинация коронки (губно-язычный или щечно-язычный наклон). Третьим ключом к нормальному прикусу является инклинация коронки (рис. 6). В этой статье наклон коронки выражается в плюс или минус градусах, представляя собой угол, образованный линией, перпендикулярной окклюзионной плоскости, и линией, касательной к месту установки брекета (которое находится в середине вестибулярной поверхность клинической коронки, если смотреть с мезиальной или дистальной стороны). Значение "плюс" указывается, если десневая часть касательной линии (или коронки) расположена язычно по отношению к резцовой части, как показано на рис. 6А. Значение "минус" регистрируется, когда десневая часть касательной линии (или коронки) расположена вестибулярно по отношению к резцовой части, как показано на рис. 6В.

ИНКЛИНАЦИЯ КОРОНОК ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ. Инклинации коронок передних зубов сложным образом дополняют друг друга и существенно влияют на глубину прикуса и окклюзию в боковых отделах. Правильно наклоненные передние коронки способствуют нормальному прикусу и боковой окклюзии; когда они слишком вертикально расположены, они теряют функциональную гармониюи способствуют чрезмерному прорезыванию. На рис. 7А коронки верхних боковых коронки находятся дальше их нормального положения, в то время как верхние передние коронки недостаточно наклонены. Когда коронки передних зубов имеют достаточную инклинацию, как на рис. 7.B, можно увидеть, что боковые зубы находятся в нормальном положении. Контактные точки перемещаются дистально вместе с увеличением положительной (+) инклинации коронок передних зубов. Даже когда верхние боковые зубы находятся в правильной окклюзии с нижними, при недостаточном инклинации коронок передних зубов появляются нежелательные пространства между передними и задними зубами, как показано на рис. 8. Это пространство, в случаях лечения, часто неверно рассматривается как причина несоответствия размера зубов.

ИНКЛИНАЦИЯ КОРОНОК ВЕРХНИХ БОКОВЫХ ЗУБОВ. Характер наклона коронок верхних боковых зубов был постоянен в нормальных моделях. Отрицательная инклинация коронок присутствовала в каждом зубе от верхнего клыка до второго премоляра. Более отрицательный наклон коронок наблюдался у верхних первого и второго моляров (рис. 9).

ИНКЛИНАЦИЯ КОРОНОК НИЖНИХ БОКОВЫХ ЗУБОВ. Инклинация нижних боковых зубов также была постоянна в нормальных моделях. Прогрессивно больший «минус» наклона коронки наблюдался от нижних клыков до вторых нижних моляров (рис. 10).

Рис. 5. Прямоугольник, который наклонен, занимает больше места в мезиодистальном направлении, чем тот, который расположен прямо.

(верхние центральные и боковые резцы).

Рис. 6. Инклинация коронок и корней (торк) определяется величиной угла, образованного при пересечении касательной к средней линии вестибулярной поверхности коронки зуба и перпендикуляра к окклюзионной плоскости.

Рис. 7А. Неправильно наклоненные передние коронки приводят к тому, что все верхние контактные точки расположены мезиально, что приводит к неправильной окклюзии. Б При наложении изображений видно, что при правильном наклоне передних коронок контактные точки смещаются дистально, обеспечивая нормальную окклюзию.

Рис. 7. В. При правильной инклинации контактные пункты расположены более дистально — правильная окклюзия.

Рис. 8. Когда имеются промежутки при оптимальных контактах боковых зубов и недостаточной инклинации передних зубов неправильно соотносить их с несоответствием размеров зубов.

Tip & Torque (ангуляция и инклинация). Прежде чем мы начнем рассматривать четвертый ключ к правильной окклюзии, давайте более детально обсудим очень важный фактор, включающий в себя клиническое применение второго и третьего ключей к окклюзии (ангуляция и инклинация) и их влияние на коронки передних верхних зубов и на окклюзию в целом. 

Поскольку передняя часть верхней прямоугольной проволочной дуги развернута несколько язычно, то происходит пропорциональный мезиальный наклон коронок передних зубов. Если вы когда-либо чувствовали, что теряете опору в ангуляции при увеличении торка (инклинации), вы были правы.

Чтобы лучше понимать технику, вовлеченную в ангуляцию (tip) и инклинацию (torque), давайте представим непреформированную прямоугольную дугу с вертикальными проволоками, припаянными к ней под углом 90°, расположенными так, чтобы представлять верхние центральные и боковые резцы, как на рисунке А и B рис. 11. При повороте передней части дуги язычно, вертикальные проволоки начинают сходиться, пока не станут похожими на спицы колеса когда проволочная дуга будет согнута (повернута) под 90°,как последовательно показано на рис. 11. C, D, и E. 

Соотношение — приблизительно 4:1. На каждые 4 градуса язычной коронковой инклинации, приходится 1 градус мезиального схождения десневой части центральных и боковых резцов. Например, как в С, если дуна изогнута язычно под 20 ° в области центральных резцов, то результатом будет -5° мезиального наклона каждого центрального и бокового резца. Так как средний дистальный наклон центральных резцов  составляет +5°, необходимо было бы создать в дуге дистальную ангуляцию +10°, чтобы достичь клинически +5° дистального наклона коронки. Эту механически сложную манипуляцию можно намного упростить, если ангуляция и инклинация была бы изначально заложена в пазе самого брекета, а не на дуге.

Рис. 9. Лингвальный наклон коронки обычно возникает на верхних боковых молярах при их оптимальной окклюзии. Лингвальный наклон одинаков для коронок верхних и боковых премоляров верхней челюсти и немного увеличивается к молярам.

Рис. 10. При оптимальной окклюзии лингвальный наклон коронок нижних боковых зубов увеличивается по направлению от клыков к молярам.

Рис. 11. Колесо. Инклинация переднего участка дуги приводит к отрицательной ангуляции в соотношении 1:4

Ключ IV. Ротации. Четвертый ключ к правильной окклюзии заключается в том, что зубы не должны быть ротированы. Пример патологии отображен на рис. 12, где наложение изображений моляров показывает, насколько, повёрнутый по оси, он занимает больше места в зубной дуге, что ведёт к нарушению окклюзии.

Рис. 12. При повороте по своей оси моляр занимает больше места в мезиодистальном направлении, что ведёт к нарушению окклюзии.

Ключ V. Плотные контакты. Пятый ключ заключается в наличии плотных контактов между зубами. (Никаких промежутков). У людей с истинным несоответствием размеров коронок зубов и длины зубного ряда могут возникать особые проблемы, во всех других случаях должны существовать плотные контакты. Все, без исключения, контактные пункты у здоровых людей должны быть плотными. (Серьезные несоответствия размеров коронок зубов могут быть исправлены за счёт ортопедических конструкций, так что ортодонту не придётся жертвовать оптимальной окклюзией для закрытия промежутков.)

Ключ VI. Окклюзионная плоскость. Окклюзионная плоскость на нормальных моделях челюстей у людей, не проходивших ортодонтическое лечение, варьируется от плоской до слегка вогнутой кривой Шпее. Хотя не у всех людей, не проходивших ортодонтическое лечение, имелась плоская окклюзионная плоскость, я полагаю, что она должна быть целью ортодонтического лечения в качестве гиперкоррекции. Существует естественная тенденция кривой Шпее со временем углубляться, поскольку рост нижней челюсти вниз и вперед иногда происходит быстрее и продолжается дольше, чем рост верхней. Это является причиной того, что нижние передние зубы, ограниченные верхними передними зубами и губами, подвергаются перемещению кзади и кверху, а это приводит к их тесному расположению и/или тенденции к глубокому прикусу и углублению кривой Шпее. 

В задних отделах нижнего зубного ряда моляры (особенно третьи моляры) выдвигаются вперед даже после остановки роста. Это приводит к той же патологии. Если нижние передние зубы можно было бы зафиксировать  до окончания роста, а третьи моляры удалить для стабилизации ортодонтического лечения, тогда можно рассчитывать на успешный результат ортодонтического лечения, при условии, что оно было правильным. Нижние передние зубы не нуждаются в ретенционном аппарате во взрослом возрасте при удалении третьих моляров, кроме случаев с лечением с перестройкой мышечного аппарата, неблагоприятным влиянием окружающей среды или наследственными факторами.

Наилучшие межчелюстные контакты образуются при сравнительно плоской кривой Шпея. (рис.13.B). Существует тенденция углубления окклюзионной плоскости после лечения по причинам, описанным выше. Кажется целесообразным выравнивать окклюзионную плоскость до полностью плоского или обратного состояния, чтобы избежать этой тенденции. Во многих случаях это достигается путём включения постоянных вторых моляров. В дугу в качестве эффективной опоры для выравнивания верхней и нижней окклюзионных плоскостей.

При глубокой кривой Шпее создаются условия для неправильного положения отдельных зубов на верхней челюсти, при этом оптимальная окклюзия невозможна. На рис. 13.А только первый премоляр на верхней челюсти находится в правильном фиссурно-бугорковом контакте. Все остальные зубы имеют неправильные контакты. Создание обратной кривой Шпее является экстремальной формой гиперкоррекции с получением избытка места для обеспечения правильныхмежчелюстных контактов. (рис. 13.С).

 Рис. 13А. Глубокая кривая Шпее ограничивает пространство для верхних зубов, создавая их наклон, увеличивающийся мезиально и дистально. В. Прямая окклюзионная плоскость, оптимальная для нормальной окклюзии.С. Обратная кривая Шпее способствует образованию промежутков.

Все здоровые люди, как и снежинки, разные, однако, имеют много общего (одна голова, две руки, две ноги, и т.д.). 120 моделей челюстей нелеченных и здоровых людей, изученных в этой работе, были разными, но в то же время содержали все шесть, описанных в этой работе, характеристик. Отсутствие одного или более ключей из этих шести приводит к окклюзии, которая уже не будет оптимальной.

Конечно, возможно представить или отыскать  модели с такими недостатками, как наличие коронок, мешающих правильной окклюзии, но это терапевтические проблемы, а не ортодонтические. Иногда буду место для разумного компромисса и это будет представлять реальный вызов нашему профессионализму и мастерству как ортодонтов. Как ответственные специалисты, мы должны пытаться достигнуть максимально возможных результатов для наших пациентов. У нас нет лучшего образца для подражания, чем сама Природа, и если мы не находим патологий в группе здоровых индивидуумов, о каком компромиссе может идти речь?

Успешное ортодонтическое лечение включает много моментов, не все из которых находятся в пределах нашего контроля. Компромиссное лечение приемлемо только если его диктуют неудовлетворительное сотрудничество с пациентом или генетически обусловленные патологии. Нельзя предлагать компромиссное лечение если не существует ограничений в лечении. Эти 120 моделей здоровых пациентов дают нам такие превосходные и четкие ориентиры, что мы обязаны, по возможности, использовать их в качестве оценки статической окклюзии для успешного ортодонтического лечения. Получение желаемой окклюзии является целью применения всех шести ключей к оптимальной окклюзии.

REFERENCE

Wheeler, R. C.: An atlas of tooth form, ed. +, Philadelphia, 1969, W. B. Saunders Company.

* обычной нормальной особенностью физиогномии в возрасте от шести до двенадцати лет является небольшая протрузия верхней и нижней губ по отношению к другим неразвитым чертам. По ассоциации мы интуитивно и бессознательно принимаем этот внешний вид в позднем детстве и ранней юности, не задумываясь о несовершенстве лица. И все же, если бы мы проанализировали очертания лиц этих молодых людей с художественной точки зрения идеальных очертаний взрослых лиц, мы бы обнаружили, что значительная часть из них похожа на те, которые, если бы их увидели во взрослой жизни, были бы правдиво названы бимаксиллярной протрузией (Case, Calvin S.: Dental Orthopedia and Correction of Cleft Palate, ed. 2, Chicago, 1921)