Желание улучшить свою внешность с помощью различных косметических процедур (например, липосакции, увеличения груди, инъекций ботокса) за последние 30 лет набрало значительную силу - во многом благодаря растущему общественному признанию этого аспекта медицинской помощи. Аналогичным образом, спрос на эстетические стоматологические услуги также неуклонно растет, во многом благодаря быстрому развитию новых материалов и методик, которые сделали лечение более доступным и приемлемым. Несколько исследований в этой области, свидетельствуют о том, что неудовольствие пациента своей внешностью может быть сильным мотивирующим фактором к поиску улучшений и прохождению специальных эстетических стоматологических процедур (1,2). По этим причинам становится все более вероятным, что стоматологи все чаще и чаще будут сталкиваться с подобными пациентами в своей  практике.

Однако понятие образа тела, определяемое как восприятие внешнего вида собственного тела, может быть трудным для полного понимания стоматологом общей практики, особенно при планировании успешной стоматологической эстетической реабилитации. На образ тела могут влиять такие факторы, как возраст пациента, этническая принадлежность, пол, религия, лежащее в основе физическое здоровье, социальное неравенство и общее качество жизни (3). 

Психологические факторы могут быть одним из основных факторов, влияющих не только на восприятие пациента, но и на ожидания результата при проведении стоматологических  процедур любой сложности. Заинтересованность в улучшении своей внешности, включая эстетику лица, не обязательно является проблемой. Однако развитие озабоченности своим внешним видом и, в частности, сосредоточение внимания на особенностях лица или зубов может стать проблематичным, когда это нарушает нормальный распорядок дня или функционирование человека, вызывая серьезные проблемы со здоровьем, причиняющий значительный ущерб благополучию и общему качеству жизни (4).

Нарушение социальной активности и длительное нарушение распорядка дня могут быть определяющей чертой многих проблем психического здоровья, с которыми люди сталкиваются сегодня. Однако, становясь все более серьезной проблемой глобального здравоохранения, психические заболевания по-прежнему остаются непонятыми, непризнанными и часто недостаточно лечимыми. На протяжении всей истории медицины психические заболевания сопровождались моральными суждениями, страхом и стигматизацией. Психическое заболевание определяется как сдвиг или изменение в мышлении, настроении или поведении человека - или их некоторой комбинации, - которые в конечном счете могут привести к значительному расстройству, инвалидности, нарушению функционирования и даже смерти.

Примерно каждый пятый человек в Северной Америке в какой-то момент своей жизни будет страдать от той или иной формы психического  расстройства(4). Конкретный диагноз ставится на основе совокупности конкретных симптомов, каждый из которых имеет клиническую значимость.

Именно эта методология лежит в основе Руководства Американской психиатрической ассоциации по диагностике и статистике психических расстройств (DSM), которое сейчас выходит в пятом издании и является стандартным справочником для определения и классификации психиатрических заболеваний в Северной Америке (5). Несмотря на достижения 20-го века в диагностике и лечении заболеваний, концепция различия между психическими и физическими заболеваниями сохраняется в нашем восприятии, и в том как мы обсуждаем эти болезни. Это неправильное представление о разделении разума и тела, наряду с дальнейшим отделением лечения психического здоровья от основной медицинской помощи, придало значительный импульс стигматизации людей, страдающих психическими расстройствами. 

Психические заболевания могут включать в себя такие расстройства, как шизофрения и другие формы психозов, тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения, расстройства настроения (например, депрессия, биполярное расстройство) и расстройства личности. Тревожные расстройства могут быть далее разделены на множество различных компонентов, включая социальные фобии, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, агорафобия и паническое расстройство. 

Во время пятого пересмотра DSM в 2013 году (DSM-5) состояние, называемое дисморфическим расстройством тела (BDD), было перенесено в спектр обсессивно-компульсивных расстройств (1). Были установлены четыре критерия, которые могли бы подтвердить диагноз БДД. К ним относятся:

Озабоченность воспринимаемыми дефектами физического облика, которые не наблюдаются другими людьми или кажутся им незначительными.Повторяющееся поведение, например, постоянная привычка смотреться в зеркало, чрезмерный уход за собой, поиск ободрения или утешения из-за озабоченности внешним видом.Озабоченность, вызывающая стресс или нарушение социального поведенияОзабоченность внешним видом, которая не объясняется проблемами с ожирением или другими проблемами с весом у человека с симптомами расстройства пищевого поведения.

ДР также может характеризоваться пониженным уровнем самооценки, избеганием общения и более высоким уровнем суицидальных мыслей с последующими попытками совершить этот акт.

Выявление пациентов с ДР, обратившихся за конкретной к

стоматологической процедурой, может выявить постоянные и нереалистичные ожидания результатов лечения и сохраняющаяся неудовлетворенность проведенным лечением. Это, в свою очередь, может вызвать фрустрацию у практикующего стоматолога из-за неоднократных попыток добиться хоть в какой-то степени удовлетворительного результата по эстетическим соображениям такого пациента.

Также описаны высокие показатели ассоциирования ДР и серьезными депрессивными расстройствами, социальной фобией и расстройствами, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами (9).

Злоупотребление психоактивными веществами часто становится стратегией преодоления, которая в конечном счете может усугубить дальнейшее депрессивное поведение и ухудшить представление о себе и самооценку, а также потенциально оказать неблагоприятное воздействие на здоровье полости рта. (4)

Считается, что причиной ДР является сочетание различных генетических факторов и факторов окружающей среды. Хотя ни один конкретный ген риска еще не был идентифицирован, исследования близнецов показывают, что генетические факторы объясняют приблизительно 44% различий в симптомах, подобных ДР (9,10).

Причинно-следственная связь, связанная с окружающей средой, включает в себя случаи сексуального и физического насилия в анамнезе и/или издевательств в детстве, о которых сообщается у 79% пациентов с ДР (9).

Было также показано, что буллинг по признаку внешности, особенно со стороны представителей противоположного пола, ассоциируется с симптомами ДР.

Предполагаемая распространенность среди населения в целом составляет примерно от одного до двух процентов, часто начинается в подростковом возрасте и имеет хроническое течение на протяжении всей жизни, и во многих случаях в центре внимания оказывается более одной части тела. Данные, полученные в результате нескольких исследований ДР, ставят проблемы, связанные с зубами и/или полостью рта на третье место по распространенности после проблем, связанных с кожей и носом (11).

Было подсчитано, что среди пациентов, обращающихся за косметическими процедурами, до 15% будут соответствовать некоторым диагностическим критериям ДР (2). Исследование, в котором изучалась взаимосвязь между наличием одного из диагностических критериев ДР и интересом к эстетическим стоматологическим процедурам, показало, что пациенты в пять раз чаще задумывались об отбеливании зубов и в шесть раз чаще - об ортодонтическом лечении. Кроме того, респонденты примерно в шесть раз чаще были недовольны своим последним лечением. (1)

Основанные на фактических данных методы лечения ДР были сосредоточены на когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), селективных ингибиторах обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, и трициклических антидепрессантах, таких как кломипрамин (9,12). Эти методы лечения являются предпочтительными для ДР, тем не менее

значительное число пациентов будет продолжать страдать от длительных симптомов. Хотя ДР определяется как психическое расстройство, человек будет стремиться придерживаться непсихиатрического подхода к лечению, ища способы устранения предполагаемого физического недостатка - это, в свою очередь, часто приводит к тому, что проблему пытаются устранить всю оставшуюся жизнь. Стыд и смущение в сочетании с недостаточным пониманием своего заболевания часто способствуют нежеланию придерживаться установленных терапевтических схем.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что стоматологические клиники, особенно те, которые сосредоточены на проведении эстетических реабилитационных процедур, будут принимать больше пациентов, у которых проявляются признаки, диагностируемые при ДР. Однако, исследования, анализирующую эту предполагаемую распространенность, остаются ограниченными. В одном из них сообщалось, что распространенность ДР у пациентов, направленных на ортодонтическое лечение, составила приблизительно 7,5%, в то время как в другом обзоре количество пациентов, направленных на комбинированное орто-хирургическое лечение составило 10% пациентов (11).

Нереалистичные опасения и ожидания по поводу внешнего вида у пациентов с ДР могут привести к проведению ненужных и часто необратимых стоматологических процедур, что приводит к значительному разочарованию как для пациента, так и для клинициста. Основная трудность для врача заключается в том, чтобы распознать этого пациента до того, как приступать к какому-либо сложному плану эстетического восстановительного лечения. Практикующий стоматолог должен проявлять повышенную бдительность в отношении потенциального наличия

необоснованных опасений по поводу внешнего вида, особенно при

планировании комплексных планов эстетического лечения.

Было разработано несколько инструментов оценки, которые использовались в первичной и вторичной медицинской помощи, особенно при косметической хирургии и дерматологических процедурах. Эти инструменты включают опросник дисморфических расстройств тела, часто используемый в хирургических учреждениях, и ДР-версию опросника Yalesrown Obsessive.

Компульсивная шкала (BDD-YBOC), которая может быть более сложной в применении, требует некоторой специальной подготовки и, хотя считается золотым стандартом диагностики ДР, как правило, нецелесообразна для использования во многих клинических учреждениях первичной медико-санитарной помощи (9).

Другим, более практичным инструментом является краткий опросник по дисморфологической озабоченности (DCQ), составленный из семи вопросов. Хотя он не является способом диагностировать ДР, он может помочь выявить тех людей, для которых озабоченность незначительным дефектом их внешности вызывает значительные нарушения и дистресс (13,14) (таблица 1). 

В вопросах сравнивается уровень озабоченности внешним видом по отношению к другим людям, оцениваемый по шкале от нуля до трех. Итоговый балл в девять баллов указывает на озабоченность внешним видом на субклиническом уровне. Несмотря на то, что эти люди не соответствуют установленным критериям ДР, они все равно могут подвергаться риску проведения эстетических стоматологических процедур, аналогичных тем, у кого диагностировано ДР. Оценка в 12 баллов или выше в сочетании с предполагаемыми критериями минимального эстетического дефекта указывает на вероятное ДР. DCQ считается надежным инструментом, который демонстрирует хорошую чувствительность и специфичность к дисморфологическим расстройствам и представляет потенциальную ценность для стоматологов как часть процесса сбора анамнеза и обследования.

Кроме того, люди с сопутствующими заболеваниями, такими как депрессия или другие формы тревоги, как правило, демонстрируют более высокую корреляцию с симптомами ДР, и, поэтому, врачу было бы также полезно определить их оценку по DCQ.

Таблица 1. 

Опросник о дисморфологической озабоченности.

Dysmorphic Concern Questionnaire (DCQ)

Вы когда-либо:

1. Были обеспокоены каким-либо аспектом своего внешнего вида?

2. Считали какую-то часть тела (например, нос, кожа, половые органы) или все тело в целом неправильно сложенным или деформированным?

3. Считали, что ваше тело как-то неправильно функционирует (например, имеется неприятный запах, потливость, вздутие)?

4. Консультировались или планировали консультацию с пластическим хирургом/косметологом/терапевтом по поводу этих причин?

5. Вам когда-либо говорили, что ваша внешность и функции организма являются нормой, хотя вы были однозначно уверены в обратном?

6. Длительное время проводили в беспокойстве из-за дефектов тела или его функционировании?

7. Тратили много времени для маскировки дефектов тела или его функционирования?

Варианты ответов: 

Совсем нет

Также, как и все 

Больше, чем другие люди

Гораздо больше, чем другие люди

Национальным институтом усовершенствования здравоохранения Великобритании была разработана еще более упрощенная оценка, которая также может быть полезна в качестве инструмента скрининга в условиях стоматологической клиники. Он состоит из пяти вопросов, предназначенных для оказания помощи клиницисту в выявлении пациента с потенциальным риском развития ДР (15). Эти вопросы включают в себя:

Вы сильно беспокоитесь о том, как вы выглядите, и хотели бы меньше думать об этом?Какие особые опасения у вас вызывает ваша внешность?Сколько часов в обычный день вы думаете о своей внешности? (Более одного часа считается чрезмерным.)Какое влияние это оказывает на вашу жизнь?Вам трудно выполнять свою работу или быть с друзьями?

Если ответы пациента на вышеуказанные вопросы наводят на подозрение о ДР, их лучше всего оценить у врача и/или специалиста по психическому здоровью, прежде чем приступать к какому-либо конкретному косметическому лечению. 

Основная цель состоит в том, чтобы максимально сократить количество любых ненужных процедур, которые не принесли бы никакой функциональной или психологической пользы пациенту, которому на самом деле может принести больше пользы та или иная форма психологического лечения.

Стоматологическое лечение, чтобы быть успешным, должно включать в себя основные предпосылки общения, согласия и, в конечном счете, лояльности пациента. Стоматологи на ежедневной основе сталкиваются с трудностями, стремясь оправдать ожидания пациентов с целью сделать их счастливыми. Однако в некоторых случаях эти ожидания могут считаться необоснованными и отражать более существенные психологические проблемы пациентов.

Был выдвинут аргумент о том, что лицо с ДР, возможно, не сможет принять обоснованное решение в отношении предлагаемых эстетических процедур (10). Хотя этот вопрос продолжает обсуждаться в доступной литературе. это говорит о том, что клиницистам необходимо будет более активно взаимодействовать с такими пациентами, проводя углубленные собеседования и обсуждения, чтобы чувствовать уверенность в способности пациентов дать информированное согласие. Практикующий стоматолог всегда должен помнить о нереалистичных ожиданиях или мотивациях, исходящие от «трудного» пациента, особенно в случаях более сложной эстетической реабилитации. Наличие в анамнезе нескольких предыдущих стоматологических консультаций по поводу их клинических проблем в течение короткого периода времени или раскрытие информации о подаче официальной жалобы на предыдущего стоматолога

может послужить заблаговременным предостережением для практикующего врача. Стоматолог не должен чувствовать себя обязанным лечить пациента, для которого существуют явно нереалистичные ожидания, и для которого попытки удовлетворить эти потребности, на протяжении его жизни заканчивались все более продолжающейся неудовлетворенностью. Следуя нормативным рекомендациям, стоматолог избежит жалобы на потенциальный отказ.

Повышенный акцент на внешнем виде в современном обществе привел к увеличению спроса в стоматологической практике на улучшения эстетики лица, что значительно повышает вероятность того, что стоматологи будут чаще встречать пациентов с ДР. Пациент, выражающий интерес к своему внешнему виду, включая эстетику лица или зубов, сам по себе не должен вызывать подозрения. Однако становится все более важным, чтобы стоматолог был настороже относительно потенциально непропорциональной озабоченности внешним видом или мотивация, особенно если планируется сложный комплексный план эстетического лечения. Пациентов, страдающих ДР, может быть трудно идентифицировать, и часто это происходит только после прохождения косметических процедур, которые приводят к стойкой неудовлетворенности независимо от фактического результата лечения. Люди с ДР часто проявляют ограниченный интерес к своему состоянию, и это в сочетании с частыми сопутствующими заболеваниями, такими как депрессия, социальная фобия, злоупотребление психоактивными веществами и повышенные суицидальные мысли затрудняют обращение человека за профессиональной психиатрической помощью, вместо этого он прибегает к косметическим процедурам для устранения мнимого дефекта и стресса, связанного с внешним видом. Использование простых инструментов скрининга помогает клиницисту определить уровень риска исхода лечения и, в свою очередь, предотвратить ненужное лечение, поощряя обсуждение и возможное направление для дальнейшей консультации и лечения.

Фундаментальным принципом взаимоотношений между стоматологом и пациентом являются доверие, уважение и взаимное образование. Конечно, эти факторы становятся не менее важными при лечении пациентов с проблемами психического здоровья. Специалисты-стоматологи должны стремиться поддерживать позитивный, чуткий и заботливый настрой. Необходимо тщательно изучить психологическое состояние пациента, прежде чем приступать к длительному плану эстетической реабилитации, чтобы избежать часто необратимых последствий оказания такой помощи пациенту, который имеет дело с симптомами, отражающими ДР.

1. De Jongh A, Aartman IH, Parvaneh H, llik M. Symptoms of body dysmorphic disorder among people presenting for cosmetic dental treatment: a comparative study of cosmetic dental patients and a general population sample. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009 Aug;37(4):350-6.
2. De Jongh A, Oosterink FM, Van Rood YR, Aartman H. Preoccupation with one's appearance: a motivating factor for cosmetic dental treatment? British Dental Journal. 2008 Jun;204(12):691-5.

3. Banu R E, Kumar VA, Veeravalli PT. Body image perception and its psychological influence on prosthesis satisfaction. Special Care in Dentistry. 2021 Mar;41 (2):228-34.
4. Clark DB. Mental health issues and special care patients. Dental Clinics. 2016 Jul 1;60(3):551-66.
5. American Psychiatric Association [APA]. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision. Sth ed. (DSM-V). Washington, D.C.: APA; 2013.

6. Office of the Surgeon General. Mental health: a report of the Surgeon General. Washington, D.C.:Department of Health and Human Services, Us Public Health Service; 1999.

7.Arboleda-Flórez J, Stuart H. From sin to science: fighting the stigmatization of mental illnesses. The Canadian Journal of Psychiatry. 2012 Aug:57(8):457-63.

8.Stuart H. The stigmatization of mental illnesses. The Canadian Journal of Psychiatry. 2012 Aug;57(8):455-56.

9.Krebs G, de la Cruz LE, Mataix-Cols D. Recent advances in understanding and managing Body Dysmorphic Disorder. Evidence-Based Mental Health.

2017 Aug 1;20(3):71-5.

10.James M, Clarke P, Darcey R. Body dysmorphic disorder and facial esthetic treatments in dental practice. British Dental Journal. 2019 Nov;227 (10):929-33.

11.Rodriguez CP, Judge RB, Castle D, Phillipou A. Body dysmorphia in dentistry and prosthodontics: a practice based study. Journal of Dentistry. 2019 Feb

1:81:33-8.

12.Hogan S, Vashi N, Dover JS, Arndt KA. Body Dysmor-phic Disorder and the cosmetic patient. Advances in Cosmetic Surgery. 2020 Jun 1;3(1):135-41.

13.Oosthuizen P, Lambert T, Castle DJ. Dysmorphic concern: prevalence and associations with clinical variables. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 1998 Jan 1;32(1):129-32.

14.Rozzell KN, Carter C, Convertino AD, Gonzales IV M, Blashill AJ. The Dysmorphic Concern Question-naire: measurement invariance by gender and racer ethnicity among sexual minority adults. Body Image 2020 Dec 1;35:201-6.

15. National Institute for Health and Care Excellence [NICE]. Obsessive-Compulsive Disorder and Body Dysmorphic Disorder: treatment. London, UK:NICE; 2005.

Доктор Дэвид Кларк - бывший штатный стоматолог Центра психического здоровья Онтарио Шорс в Уитби. Его больничная практика была посвящена общей стоматологической помощи лицам, проходящим первичную медицинскую помощь по поводу различных форм психиатрических заболеваний, часто сосуществующих с другими компрометирующими с медицинской точки зрения состояниями. В настоящее время он является преподавателем стоматологии на стоматологическом факультете Университета Торонто, участвуя в преподавании медицины полости рта и оральной диагностики. Он также является клиническим инструктором в колледже Дарем в Оттаве и колледже Джорджа Брауна в Торонто. С доктором Кларком можно связаться по адресу davidclark1461@gmail.com .