Domingo Martin and Renato Cocconi

San Sebastian, Spain, and Parma, Italy 

Гипсовать или не гипсовать - вот в чем вопрос. Слегка измененная знаменитая цитата из “Гамлета", слегка продолжается таким образом: «Что благороднее: сносить ли гром и стрелы. Враждующей судьбы или восстать. На море бед и кончить их борьбою? Окончить жизнь – уснуть»1.

Конечно, вопрос о том, гипсовать ли модели в артикулятор, не стоит того, чтобы “страдать от грома и стрел”, впадать в депрессию, и уж точно совершать из-за этого самоубийство! В конце концов, это всего лишь артикулятор; да, есть много причин, по которым мы должны гипсовать модели, но давайте подумаем о его клинической важности, воспользуемся логическим мышлением и не будем суетиться.

Чтобы лучше понять эту дискуссию, нам следует избегать привязки использования артикулятора к какой-либо ортодонтической группе, философии или гуру. Это попросту то, что лучше для пациента.

Известно, что использование артикулятора не основано на фактических данных, как заявили Rinchuse и Kandasamy2 в своей статье “Артикуляторы в ортодонтии: перспектива, основанная на фактических данных”. Научно обоснованные исследования должны быть использованы в надлежащем клиническом контексте. Наиболее актуальный вопрос заключается в том, всегда ли научные исследования полезны для клинической практики. Это значит, что клиническая реальность, к которой эти исследования применяются, не должна искажаться для удовлетворения требований исследования. Использование термина “доказательный” в исследованиях зачастую лишь запутывает ситуацию. С клинической точки зрения следует учитывать несколько моментов.

Артикулятор - это всего лишь клинический инструмент, который мы можем использовать для получения более полноценной диагностики. Чем больше информации у нас есть о пациенте, тем лучше наш диагноз и возможный план лечения. Следовательно, вопрос его использования звучит не как «да или нет», а, скорее, "почему бы и нет?" Ортодонт может проводить хорошее лечения и без использования артикулятора, но во многих клинических ситуациях артикулятор может помочь обеспечить лучшее лечения. 

Артикулятор обеспечивает дополнительное измерение, которое помогает собрать больше информации путем визуализации окклюзии до лечения в статике и позволяет визуализировать различные функциональные движения. При протезировании, после достижения стабильного мышечно-скелетного положения, на загипсованных в артикулятор моделях пациента могут быть удалены боковые зубы. Таким образом можно определить, является ли патология окклюзии горизонтальной, вертикальной или трансверзальной. Эта информация во многих случаях лечения II класса удержит клинициста от попыток сделать невозможное при исправлении этой патологии. Выполняя этот простой шаг в диагностике, мы узнаем о своих лимитах еще до установки первого брекета. Эту информацию невозможно получить с помощью обычных моделей, и большинство неудач при лечении происходит из-за неправильного диагноза в плане причины патологии прикуса до начала лечения. Загипсованные модели помогают провести более полную диагностику.Ниже приведен список многих важных причин для гипсовки моделей в артикулятор.

1. Гипсовка помогает в измерении несоответствий ЦС и ЦО в 3 плоскостях пространства. Это важная информация, когда целью лечения является обеспечение стабильного мышечно-скелетного положения.

2. Она помогает определить первую точку контакта (фулькрум) в центральном соотношении. Это особенно важно у пациентов с уменьшенным задним вертикальным размером и вертикальным типом роста. Гипсовка позволяет нам увидеть реалистичную картину механики вертикального контроля, которая должна использоваться для исправления патологии прикуса.

3. Гипсовка помогает в изучении характера стираемости и протрузии верхних резцов у пациентов с пародонтитом.

4. Она помогает определить необходимость в “пробном” лечении. Пациентам с несоответствием размеров зубов часто необходим диагностический сет-ап на загипсованных моделях. Мы можем определить необходимые изменения до начала фактического лечения.

5. Во время лечения она помогает выявить недостаточную координацию зубных дуг и преждевременные контакты, связанные с неправильной установкой брекетов, для более точного и эффективного завершения лечения.

6. Гипсовка помогает в симуляции ортогнатической хирургии.

7. Помогает в изготовлении более точных окклюзионных шин.

8. Помогает лучше координировать работу с ортопедом в сложных мультидисциплинарных случаях.

Как ортодонты, мы должны соотносить прикус с конкретным положением сустава или ограниченным диапазоном допустимых положений. Альтернативой является игнорирование положения сустава, предполагая, что связь суставов и окклюзии не имеет значения. Если не принимать во внимание положение суставов, ортодонтию можно считать дисциплиной, единственной целью которой является выравнивание зубов.

Ортопедическая стабильность или мышечно-скелетное стабильное положение должно быть целью лечения для всех ортодонтов. Клиницисты должны стремиться перемещать зубы в положение, обеспечивающее гармонию между зубами и суставами. Складывание моделей в руках не поможет достичь ортопедической стабильности. Такая практика может ввести в заблуждение, так как не соотносится с положением ВНЧС.

Окесон,3 в своей недавней лекции, озаглавленной “Выбор наилучшего положения сустава: к чему все эти споры?”, сказал: “Критериями оптимальной ортопедической стабильности жевательной системы являются равномерные и одновременные контакты всех зубов, при самом верхне-переднем положении мыщелков, при которым они упираются в задние скаты суставных бугорков с правильно расположенными дисками.” Такое положение сустава должно быть целью любого ортодонтического лечения. Что такое ортопедическая стабильность? Okeson4 заявил, что “Ортопедическая стабильность жевательных структур существует, когда стабильное смыкание зубов находится в гармонии со стабильным положением мыщелков в суставной ямке”. При комплексном ортодонтическом лечении, когда это возможно, мы стремимся обеспечить нашим пациентам ортопедическую стабильность или мышечно-скелетное стабильное положение. Модели зубов, соединяемые вручную в положении максимальной интеркуспидации, отображают только смыкание зубов  без учета положения суставов. В некоторых случаях это может существенно сбить нас с толку при планировании лечения.

Может ли опытный ортодонт манипулировать нижней челюстью пациента и диагностировать двойной прикус? Безусловно да, но это не всегда просто, в то время как гипсовка моделей является гораздо более практичным клиническим методом оценки взаимоотношений между зубами и суставами. Что происходит, когда мы получаем не ортопедическую стабильность, а, скорее, ортопедическую нестабильность?

Okeson4 ответил на этот вопрос так: ”Состояние, при котором отсутствует гармония между стабильным мышечно-скелетным положением мыщелко и смыканием зубов, известно как ортопедическая нестабильность”. В этом состоянии возникают возможности для перегрузки и травм. Когда присутствует ортопедическая нестабильность и зубы не находятся в прикусе, мыщелки поддерживаются в стабильном положении с помощью мышц-поднимателей. Однако, во время смыкания, максимальная интеркуспидация не может быть достигнута, если мыщелки находятся в стабильном положении. Это приводит к нестабильной окклюзии, даже несмотря на то, что мыщелки остаются в стабильном положении.

Теперь у ортодонта есть выбор: либо сохранить стабильное положение сустава и заставить пациента прикусить лишь на несколько зубов, либо переместить зубы в более стабильное окклюзионное положение, что ухудшит стабильность сустава. Это основная причина нашей приверженности артикулятору. С помощью гипсовки мы можем зарегистрировать и количественно оценить, находится ли прикус пациента в гармонии с суставами или имеется двойной прикус. По той же причине гипсовка не заменяет другие важные диагностические данные о височно-нижнечелюстном суставе.

Можем ли мы добиться правильного положения,  складывая модели руками? Почти никогда! Возможно, по счастливой случайности, этого и будет достаточно, но ваш пациент заслуживает того, чтобы к нему относились со знанием дела, а не надеясь на удачу. Используя артикуляторы более 25 лет и пролечив тысячи пациентов, мы считаем, что для постановки диагноза и, самое главное, лечения в таком положении использование загипсованных моделей является необходимостью. И не только при диагностике, что важно, но и во время лечения, чтобы постоянно оценивать положение мыщелков и видеть, добились ли мы ортопедической стабильности.

Это методологически невозможно с помощью складывания моделей вручную. Причина в том, что у большинства пациентов имеются проблемы в вертикальной плоскости, а вертикальные несоответствия не могут быть диагностированы таким образом. Пациент всегда будет избегать первого преждевременного контакта; следовательно, то, что вы видите моделях, сложенных в центральной окклюзии, не всегда соответствует действительности. Таким образом, можно неправильно диагностировать пациента. Большинство ортодонтических неудач, повторного лечения и проблем с ВНЧС возникают у пациентов с вертикальными проблемами.

Как заявил Palla 5 из Цюрихского университета, “Прикус определяет соотношение ямки и мыщелка и в то же время регулирует мышечную активность через рецепторы периодонта”. Давайте немного углубимся в этот вопрос, ведь ВНЧС также вовлечен в эту взаимосвязь. Теперь становится понятно, как и почему окклюзия может быть фактором, вызывающим признаки и симптомы дВНЧС.

Ортопедическая стабильность подразумевает, что мыщелки также находятся в стабильном соотношении в ямках; следовательно, нагрузка происходит без каких-либо неблагоприятных последствий для структур сустава. Если нагрузка возникает, когда сустав не находится в стабильном соотношении с диском и ямкой, может произойти необычное движение в попытке обрести стабильность. Это движение, хотя и небольшое, часто представляет собой поступательное смещение между диском и мыщелком.

Движения, подобные этому, могут привести к растяжению дисковых связок и, в конечном итоге, к их удлинению и истончению диска. Эти изменения могут привести к нарушениям функции височно-нижнечелюстного сустава. Причиной такого смещения между мыщелком и диском является препятствие (фулькрум), которое вытягивает мыщелок из ямки и открывает функциональные пространства; это может привести к смещению диска. Isberg6 утверждал, что смещение диска является приобретенным положением. Существует много предрасполагающих факторов, таких как травма, но не забывайте об окклюзии. Большое расхождение между центральной окклюзией и центральным соотношением может привести к смещению диска и стать первой причиной дВНЧС. Учитывая это, необходимо по-новому взглянуть на взаимосвязь между прикусом и дВНЧС.

Однако, вместо того чтобы говорить об окклюзии и дВНЧС, мы сосредоточимся на положении мыщелка и дВНЧС. Как утверждал Palla5, зубы отвечают за расположение мыщелка, поэтому, возможно, положение мыщелка, прикус и нарушения височно-нижнечелюстного сустава взаимосвязаны. Именно здесь артикулятор вновь становится решающим фактором в профилактике и лечении пациентов с дВНЧС.

Ортопедическая стабильность в диагностике и лечении таких пациентов крайне важна; без этого инструментария невозможно поставить точный диагноз. Если вы не можете диагностировать ортопедическую стабильность, вам будет трудно выбрать правильный план лечения. Благодаря гипсовке и визуализации неправильного прикуса (который иногда является причиной симптомов дВНЧС) мы можем решить, что необходимо сделать для поддержания ортопедической стабильности.

Как заявили Okeson4 и Palla5, нам нужно расположить зубы в таком положении, чтобы не смещать суставы. К счастью, гипсовка, которая визуализирует это положение, дает нам уникальные диагностические данные. Еще до установки самого первого  брекета мы сможем решить, является ли данный случай ортодонтическим, ортопедическим, ортодонтическо-ортопедическийм или хирургическим. Эта возможность значительно сокращает количество ошибок в нашей ортодонтической практике. Разве этого недостаточно, чтобы иметь артикулятор в нашей коробке с инструментами? Как уже говорилось ранее, это просто еще один инструмент, который помогает нам проводить более тщательную диагностику.

Из недавних публикаций Heasman и Millett,7 Nunn и Harrel,8 Hurrel и Nunn,9 Nunn,10 и Hurrel и соавторов11 мы знаем, что, по-видимому, имеются убедительные доказательства связи между нелеченными окклюзионными несоответствиями и прогрессированием заболеваний пародонта. Кроме того, эти исследования показывают, что окклюзионное лечение значительно уменьшает прогрессирование заболеваний пародонта с течением времени и может быть важной дополнительной терапией в комплексном лечении заболеваний пародонта, а также что ортопедическая нестабильность имеет последствия для пародонта.

Здоровый пародонт является одной из целей ортодонтического лечения. Ортодонтическое лечение оказывает непосредственное воздействие на лицо, зубы, суставы, мышцы и пародонт. А диагностика является ключом к достижению оптимальных результатов во всех этих областях. Наши пациенты заслуживают наилучшего лечения из возможных. Трудно достичь оптимальных результатов во всех этих областях с помощью традиционных гипсовых моделей, складываемых в ЦО руками. Эти статичные слепки, лежащие на столе, никак не связаны с суставами, мышцами и функциональной окклюзией. Единственный способ - это использование дополнительного инструментария. Целью лечения, как указывалось ранее, является достижение мышечно-скелетного стабильного положения. Для этого ортодонт должен знать точное положение мыщелков в начале лечения. Только после этого можно планировать его для достижения цели стабильного положения мыщелков. Артикулятор является ключом к диагностике и, таким образом, помогает нам достичь всех поставленных целей.

Как утверждает доктор Frank Spear, “Соскальзывание из CR (центрическое отношение) в ICP (ЦО/максимальной интрекуспидацией) само по себе не является признаком окклюзионной патологии. Однако, если возникает необходимость в лечении окклюзии пациента, мыщелковое положение является предпочтительным”. При лечении патологии в ЦС использование артикулятора значительно облегчит и повысит его эффективность.

Как и в любой методологии, здесь есть возможности для совершенствования. В будущем мы можем рассчитывать на электронные регистраты или цифровую визуализацию, которые могут упростить и повысить точность этих процедур. Но до сих пор артикуляторы и гипсовка моделей являются надежными клиническими инструментами, которые выбирают большинство лучших клиницистов в любой области стоматологии для получения превосходных результатов лечения. Гипсовка моделей и многие другие клинические процедуры, которые мы обычно используем каждый день, являются эмпирически неподтвержденными методами, но это не делает их эмпирически неэффективными.

Мы сталкиваемся с риском того, что исследования, вместо того чтобы способствовать пониманию клинической практики, помогают поддерживать постоянный разрыв между реальными методами лечения, применяемыми ежедневно в клинической практике и теоретическими и экспериментальными моделями, искусственно созданными в лаборатории, которые очень мало способствуют сближению исследователей и клиницистов.

REFERENCES 

1. Shakespeare W. Hamlet. Cheltenham, England: Stanley Thornes Publishers; 1984.

2. Rinchuse DJ, Kandasamy S. Articulators in orthodontics: an evidence-based perspective. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:299-308. 

3. Okeson J. Selecting the best joint position: why all the con- troversy? Proceedings of the Roth Williams International So- ciety of Orthodontists Annual Conference; May 18-20, 2011; Chicago, Ill. 

4. Okeson JP. Orthodontic therapy and temporomandibular disor- ders: should the orthodontist even care. In: McNamara JA, Kapila SD, editors. Temporomandibular disorders and orofacial pain: separating controversy from consensus. Vol. 46. Ann Arbor (MI): Needham Press; 2009. p. 15-29. 

5. Palla S. Mioartropatie del sistema masticatorio e dolori orofac- ciali. Milan: RC Libri Editore; 2001. 

6. Isberg A. Temporomandibular joint dysfunction: a practitioner’s guide. Oxford: Isis Medical Media; 2001. 

7. Heasman PA, Millett DT. The periodontium and orthodontics in health and disease. Oxford: Oxford University Press; 1996. 8. Nunn ME, Harrel SK. The effect of occlusal discrepancies on pe- riodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to ini- 

tial clinical parameters. J Periodontol 2001;72:485-94.
9. Harrel SK, Nunn ME. The effect of occlusal discrepancies on pe- riodontitis. II. Relationship of occlusal treatment to the progres- 

sion of periodontal disease. J Periodontol 2001;72:495-505. 10. Nunn ME. Non-working occlusal discrepancies are associated with increased probing depths and attachment loss. J Evid Based 

Dent Pract 2007;7:81-3.
11. Harrel SK, Nunn ME, Hallmon WW. Is there an association be- 

tween occlusion and periodontal destruction? Yes—occlusal forces can contribute to periodontal destruction. J Am Dent As- soc 2006;137:1380-4. 

12. Spear FM. Fundamental occlusal therapy considerations. In: Mc- Neill C, editor. Science and practice of occlusion. Hanover Park (IL): Quintessence Publishing Co; 1997. p. 421-36. 

Donald J. Rinchuse and Sanjivan Kandasamy 

Greensburg, Pa, and Midland, Western Australia, Australia 

Нет никаких сомнений в том, что модели зубов, будь то гипсовые или цифровые, являются одним из важных инструментов, обычно используемых в ортодонтии для оценки состояния зубных рядов или патологии окклюзии. К сожалению, до сих пор не приведено убедительных доводов в пользу рутинной гипсовки моделей в артикулятор. Доктора Martin и Cocconi, однако, хотели бы, чтобы вы верили в обратное. Вопрос использования артикуляторов в ортодонтии должен рассматриваться в широких рамках гнатологии. Руководствуясь принципом “что лучше для пациента”, доктора Martin и Cocconi удобно опустили термин “гнатология” в своей статье “Точка зрения”; однако принципы гнатологии (правильные или неправильные) лежат в основе их аргументации в пользу использования артикуляторов. Мы несколько раз писали и выражали научно обоснованный взгляд на гнатологию и использование артикулятора в ортодонтии и советуем читателю ознакомиться с соответствующей литературой для более глубокого понимания этой темы.1-11 

Доктора Martin и Cocconi в своей статье выдвигают много неподтвержденных утверждений. Такие утверждения, как “артикулятор" , - это всего лишь еще один инструмент . . . ”ортодонт может проводить хорошее лечение и без использования артикулятора, но артикулятор может помочь в обеспечении лучшего лечения во многих клинических ситуациях” и “всегда ли исследования полезны для клинической практики” противоречат научно обоснованной практике и основным принципам науки. Неужели они думают, что  подобными комментариями действительно можно инициировать интеллектуальную и научную дискуссию об использовании артикуляторов в ортодонтии?

Необходимо обсудить несколько вопросов: артикулятор и регистрация центрального соотношения, функциональные смещения, нарушения прикуса и дВНЧС, а также прикус и заболевания пародонта. 

Артикуляторы могут играть важную роль при протезировании, эстетической стоматологии и ортогнатической хирургии для поддержания определенного вертикального размера в лабораторных целях. Для некоторых ортодонтов гипсовка помогает выявить различные трехмерное статическое соотношение челюстей и окклюзии, а также различные несоответствия. Тем не менее, использование артикуляторов в качестве рутинного диагностического средства в ортодонтии, по-видимому, является формальным. Предпосылки для использования артикуляторов появились более полувека назад, когда считалось, что прикус и положение мыщелка являются основной причиной заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.11 Однако современная точка зрения заключается в том, что особенности прикуса, положение мыщелка и челюсти больше не считаются основными причинами дВНЧС.6,12-18 Диагностика и лечение дВНЧС изменились с модели, ориентированной на окклюзию, на биопсихосоциальную модель, которая учитывает биологические, поведенческие и социальные факторы, влияющие на возникновение, течение и проявления дВНЧС.12,19-30 Современным подходом к лечению дВНЧС является ортопедический подход, который фокусируется на биомедицинских науках и лечении мышечно-скелетной системы, аналогичном лечению хронической боли. Биопсихосоциальные подходы к лечению, такие как когнитивно-поведенческая терапия и биологическая обратная связь, являются временными методами лечения дВНЧС. Интересными темами будущих исследований височно-нижнечелюстных расстройств являются генетика (уязвимости, связанные с болью), обработка информации центральным мозгом, визуализация участков мозга, задействованных при боли, эндокринология, поведенческие факторы риска, половой диморфизм и психосоциальные факторы.12-15,19-30 Консервативные и обратимые формы лечения дВНЧС предпочтительнее (по крайней мере, на начальном этапе), чем агрессивные и необратимые формы. С точки зрения, основанной на фактических данных, ортодонтия считается нейтральной относительно заболеваний ВНЧС, т.е. ортодонтия не вызывает и не обязательно исправит или улучшит состояние пациента с расстройствами височно-нижнечелюстной системы сейчас или в будущем.31-34

Поскольку не было доказано, что ортодонтическое лечение вызывает дВНЧС, это еще раз подтверждает идею о том, что прикус и положение мыщелка не вызывают дВНЧС: т.е. предположение о том, что ортодонтия может вызывать дВНЧС, основано на дентальной модели. 

Следует отметить, что научно обоснованная точка зрения не утверждает, что прикус и положение мыщелка не имеют никакого отношения к патологиям височно-нижнечелюстного сустава и что ортодонтам следует игнорировать их. Общая оценка прикуса пациента по-прежнему полезна: “оценка прикуса необходима как часть первоначального осмотра полости рта для выявления и устранения грубых окклюзионных нарушений”.35 Устранение грубых окклюзионных нарушений, которые вызывают подвижность зубов, фремитус (?) и девиации и дефлексии нижней челюсти находится в рамках парадигмы, основанной на фактических данных.

Поскольку произошел сдвиг парадигмы в отношении этиологии, диагностики и лечения дВНЧС в сторону от окклюзии и положения мыщелков, специалисты по окклюзии и гнатологи должны пересмотреть и отказаться от устаревших взглядов и методов, которые не подкреплены наукой и доказательствами. Безусловно, основанный на фактических данных взгляд на роль прикуса по отношению к дВНЧС должен был оказать негативное влияние на рутинное использование артикуляторов в ортодонтии.4,12  Greene 16,17 писал: “Я бы посоветовал ортодонтам проявлять некоторую гибкость в применении стандартов идеального соотношения челюстей, а также идеальной окклюзии при окончании лечения своих пациентов . . мы не должны вести разговоры о десятых долях миллиметра при обсуждении того, где должен находиться мыщелок. ... Неспособность предоставить экспертное мнение о так называемой хорошей/идеальной окклюзии или положение мыщелка не является риском развития дВНЧС.” Имеет ли смысл сосредоточиться и изучать окклюзию и положение мыщелка так же, как мы это делали более 50 лет назад?

Убеждение в том, что центральная окклюзия (или максимальная интеркуспидация или максимальные межзубные контакты) должна совпадать с произвольным центральным соотношением, не основано на фактических данных. Фактические данные свидетельствуют о том, что для населения в целом существует целый диапазон приемлемых положений, а не одно центральное положение, которое является оптимальным для всех.5 То есть, не было обнаружено конкретного трехмерного положения мыщелков в суставной ямке, которое  предсказывало бы вероятность возникновения  дВНЧС5 Johnston 36 писал: “Я не знаю убедительных доказательств того, что мыщелки пациентов с интактными зубными рядами следует помещать в CR, или что после того, как они были помещены туда, результаты изменения естественного положения будут стабильными.” Интересно, что смещение из центрального соотношения более 4 мм, которые, как было установлено, связаны с артропатиями височно-нижнечелюстного сустава, скорее всего, являлись результатом заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, а не причиной, вопреки убеждениям докторов Мартина и Коккони.32

Многие проблемы, с которыми мы сталкиваемся при использовании артикуляторов в качестве диагностических средств в ортодонтии, начинаются еще до фактического использования артикулятора (рис. 1). Можно продемонстрировать надежность регистрации ЦС, однако не существует доказательств, подтверждающих ее достоверность.5 Тем не менее, надлежащее внимание к регистрации ЦС ортодонтического пациента является важным фактором в ортодонтии и во всех других областях стоматологии. Мы знаем, что регистраты, сделанные  врачом, более надежны, чем регистраты, сделанные самим пациентом, но они также менее достоверны (физиологически).5 Кроме того, при сборе диагностических данных - для изготовления моделей, фотографий, рентгенограмм - должны последовательно использоваться одни и те же регистраты. Кроме того, простая просьба накусить на задние зубы не всегда обеспечит точную регистрацию окклюзии, и можно пропустить наличие “двойного прикуса”.

Гнатологические регистраты окклюзии статичны и нефункциональны (рис. 1). При изготовлении регистратор центрального соотношения пациентов не просят выполнять никаких физиологических движений нижней челюсти. Не оценивается кинематика жевания, например, динамика рисунка жевания, которая могла бы определить, жует ли пациент в большей или меньшей степени вертикально или горизонтально.4,37 Кроме того, наиболее резкие окклюзионные усилия возникают при парафункциональных движениях нижней челюсти, таких как бруксизм и кленчинг. Эти движения и усилия не оцениваются с помощью регистратор центрального соотношения и гипсовки в артикулятор.4

Основываясь на информации, полученной в исследовании Alexander и соавт., 38, клиницисты, как правило, не могут предсказать, где расположены мыщелки, основываясь на конкретном типе регистрации центрального соотношения.Это делает обязательным предоставление ортодонтами-гнатологами данных МРТ ВНЧС, подтверждающих, что мыщелки пациентов действительно расположены в положениях, определенных такими регистратами. Кроме того, разница между гнатологической и негнатологической диагностикой составляет в среднем всего 1 мм или меньше, и это в основном в вертикальной плоскости.39 Действительно ли такие незначительные различия являются проблемой для здоровья? Кроме того, у растущих детей комплекс мыщелок-ямка меняет местоположение по мере роста; ямки в среднем смещаются кзади и книзу.40 Следовательно, на протяжении всего лечения необходимо регулярно повторять гипсовка, чтобы определить и поддерживать это так называемое идеальное центральное положение. Однако этого не происходит.

Недостатки артикуляторов в ортодонтии были подробно рассмотрены в нашей статье и перечислены на рисунке 2.4 Заболевания височно-нижнечелюстного сустава, такие как смещение диска и остеоартроз, лучше всего диагностировать с помощью МРТ ВНЧС и клинического обследования, а не с помощью артикуляторов. Основная предпосылка для использования артикуляторов основана на неверной концепции “терминальной шарнирной оси” Posselt41, разработанной более полувека назад. Posselt предположил, что на начальных 20 мм открывания и закрывания нижней челюсти мыщелки только ротируются подобно дверной петле (и не транслируются одновременно). Однако гипотеза Посселта была выдвинута в эпоху, когда центральное соотношение рассматривалось как заднее положение мыщелков в суставной ямке. В течение этого периода центральное соотношение регистрировалось при дистально направленном давлении на подбородок, что, вероятно, стало причиной обнаружения Посселтом “терминальной шарнирной оси”. В 1995 году Линдауэр и др.42 продемонстрировали, что во время открывания и закрывания мыщелков они не только вращаются, но и одновременно транслируются. (Статья обрывается)

Регистраты ЦС

- Регистраты ЦС могут считаться надежными, но не было доказано, что они достоверны

- Регистраты статичны, а пациенты не осуществляют какие-либо физиологические движения нижней челюсти

- Кинематика жевания (включая паттерн жевания во фронтальной плоскости) и парафункциональная активность не оцениваются регистратами ЦС

- Регистраты ЦС фиксируют определенное расстояние между зубами, для того, чтобы зубы сомкнулись, нужно ослабить резцовый стержень. Поэтому именно гравитация, а не регистраты, в итоге определяет окклюзию.

- Регистраты ЦС не демонстрируют то, как расположены мыщелки.

Рис. 1 Ограничения при определении ЦС, позиции мыщелков и их измерений.

Артикуляторы

- Использование артикуляторов было основано на предпосылке, что окклюзия и/или положение мыщелков/ЦС являлись первопричиной дВНЧС, что не является истиной.

- Конструкция артикуляторов основана на устаревшей и неверной теории о «терминальной шарнирной оси». В объеме 20 мм начального открывания рта происходит не только ротация мыщелка (как считалось ранее), но и одновременная трансляция.

- Артикуляторы не выглядят и не функционируют как человеческий ВНЧС. Размеры, форма положение ВНЧС сильно варьируются у разных людей и даже между правым и левым суставом у одного человека.

- Нет данных, убедительно доказывающих, что ортодонтическая диагностика значительно улучшается при использовании артикулятора.

- Ошибки при регистрации ЦС и гипсовке перевешивают возможные преимущества.

- Увеличение времени, затрат и бремени для пациента, а также неясная эффективность для лечения и диагностики.

- У детей положение мыщелок/ямка меняется в процессе роста, что делает единожды проведенную регистрацию прикуса недостоверной.

- Нет убедительных данных, доказывающих, что результаты ортодонтического лечения улучшаются при использовании артикуляторов.Идея полицентрической оси, возможно, лучше, чем идея использования шарнирной оси артикуляторов Аркон.