Энди Си привел меня в замешательство, подняв вопрос того, что он назвал «общей причинностью». Я предположил, что он спрашивает, думаю ли я, что Прозак может вызывать суицидальность даже у здоровых волонтеров. Я ответил, что не размышлял над этим вопросом, но идея кажется интересной. Мой ответ слегка шокировал его. Он объяснил, что имел в виду совсем другое – «Подавал ли вы на научное рецензирование (peer review) методологию, использующуюся для анализа данных при  формировании вашего мнения по делу». Я не считал эти действия необходимыми – информация об этом содержалась во множестве учебников. Он был не согласен.

В ответ на усилия, которые Лилли прикладывали, чтобы вывести меня из дела после дачи показаний под присягой, я составил заявление об общей причинности, в котором излагались мое мнение о Прозаке - что он может вызывать суицидальность. Но как мы можем убедительно доказать, что именно препарат вызвал негативный эффект? Размышления над этим вопросом подтолкнули меня к написанию статьи, которую я отослал Дэвиду Натту, редактору Журнала Психофармакологии.

У немалой части редакторов просто не хватило бы духу опубликовать подобный материал, но редакторы-любители приключений могли просто из удовольствия отослать такую статью к рецензенту, про которого заранее было известно, что любые нападки на Прозак приведут его в бешенство – и одновременно ко второму, который был бы в большей степени способен воспринять статью.

Именно это и произошло. Я получил две рецензии - одну краткую, одобрительную, и другую, содержавшую три страницы критики, так сильно напоминавшей поток оскорблений, как это только было возможно в рамках рецензирования. Но в публикации журнал не отказал. Я пересмотрел текст, сделал значительные сокращения, написал сопроводительное письмо, в котором объяснил, каким образом принял в расчет критику своей позиции, и снова отправил статью на публикацию.

Она попала ко второму рецензенту, который ответил:

Тем не менее (после еще нескольких правок) Дэвид Натт принял статью.

Пока я вносил правки, то заново просмотрел материалы исследования Джика. Энди Си фокусировался на относительном риске Прозака в сравнении с дотиепином. И Прозак, судя по всему, вызывал суицидальность в 2.1 раз чаще, чем этот препарат. Число в 2.0 – привычная граница, за которой эпидемиологи предполагают, что стоит провести дополнительные исследования. Риск выше чем 5.0 – очень пугающая вещь. В случае сигарет и рака легких риск для курильщиков в пятнадцать раз больше, чем для некурящих. С юридической точки зрения уровень относительного риска Прозака был крайне важным вопросом.

Принято полагать, что риск, что человек с депрессией когда-либо, в определенный момент жизни, совершит суицид, составляет 15 процентов. С учетом этих данных можно было прочитать цифры по Прозаку следующим образом: что он не настолько хорошо снижает риск суицида, как другие антидепрессанты, но все же дает некоторое улучшение.

Эли Лилли подчеркивала, что у пациентов с депрессией вероятность убить себя в семьдесят девять раз выше, чем у тех, у кого депрессии нет. Эти цифры можно было использовать как доказательство, что Прозак не вызывал у людей суицид, но и не только. Вопрос снабжения людей антидепрессантами становился чем-то вроде морального долга – это нужно было делать ради спасения жизней.

И тут до меня дошло. Цифры по Прозаку нужно было сравнивать не с цифрами, которые обычно приводились для депрессивных пациентов, но с цифрами, справедливыми для людей с первым депрессивным эпизодом – таких, кто никогда ранее не попадал в больницу из-за депрессии. Прозак прописывали как раз таким людям, его не использовали в условиях психиатрических больниц. Именно это Боб Темпл из FDA отметил на слушаниях по Прозаку.

Вместе с биоаналитиком Клаусом Лангмааком мы подняли оригинальное исследование 1970 года, из которого были взяты цифры в 15 процентов риска суицида за всю жизнь (600 суицидов на 100 000 пациенто-лет) – статью Сэмюэла Гузе и Эли Робинс из университета Вашингтона, опубликованную в Британском журнале Психиатрии. Но их статья оказалась двухстраничным резюме пятнадцати других исследований, в которых прослеживали кейсы людей из эры до появления антидепрессантов в немецкой и скандинавской литературе. Несложно было допустить, что эти пациенты - госпитализированные меланхолики и люди с тяжелым маниакально-депрессивным расстройством - имели пятнадцатипроцентный риск суицида за жизнь. Но это была абсолютно не та группа людей, которая сейчас получала Прозак.

Публикация группы ученых из Саутгемптона, добавившая более новые исследования к обзору Гузе и Робинс, устанавливала риск суицида для страдающих от депрессии людей в 6 процентов в течение жизни. Но даже эта цифра относилась только к госпитализированным пациентам. Каков же был уровень самоубийств у людей, которые никогда не ложились в психиатрическую больницу? Клаус и я смогли показать: если бы уровни суицидов из исследований, описанных выше, были применимы к тем людям, которые получали диагноз депрессии в наше время, то вместо пяти тысяч суицидов в год, наблюдающихся в Британии по всем причинам, у нас были бы девять тысяч суицидов, связанных с одной только депрессией. Очевидно, для депрессии без госпитализации уровни суицидальности должны были быть ниже. Но какими же они были?

Подсказку предлагало новое, только что вышедшее исследование. Джед Боардман и коллеги собрали данные о 212 суицидах и необъясненных смертях за период в пять лет из выборки в почти полмиллиона людей, живших в районе Северного Стаффордшира. Медицинские записи позволили исследователям выделить тех, кто перед смертью был в контакте с психиатрическими институциями. Это помогло более аккуратно смоделировать, какими могли быть уровни суицидов для людей, прежде никогда не наблюдавшихся у психиатра. Для этих людей – людей впервые обратившихся за помощью в связи с депрессией - у Джеда и у меня получилась цифра в менее чем 30 суицидов за 100000 пациенто-лет.

Если сравнить эти цифры с цифрами, полученными Джиком – 272 на 100000 пациенто-лет для пациентов в первые месяцы лечения – то выходило, что риск суицида на Прозаке повышается в десять раз.

Цифры, которые мы смоделировали, соответствовали данным еще одного  исследования. Группа врачей в Голландии, проследив за депрессивными пациентами в течение десятилетнего периода, обнаружила уровень в 33 суицида на 100000 пациенто-лет – на удивление близко к нашим данным. Но еще интереснее было исследование Лундби в Швеции. Именно оттуда Лилли взяли свои расхожие данные о том, что риск для депрессивных людей – в 79 раз выше, чем для людей без депрессии. Но чтобы получить эти цифры, Лилли избирательно сравнивали данные для людей без депрессии с данными для самых тяжелых, госпитализированных пациентов.

Отчет Лундби – уникальное исследование, изучавшее небольшой округ в Швеции в течение тридцати лет. Минусом было то, что в исследование входили только несколько тысяч людей, плюсом – огромный временной период. Оно предоставляло цифры суицидального риска для пациентов, которые переживали депрессию, но никогда не попадали в психиатрическую больницу. Но нужно понимать - это было еще до создания современной депрессии, до того как «кейсы Валиума» стали» «кейсами Прозака». Представления о депрессии тогда отличались. Пациенты в исследовании Лундби могли по полгода не работать из-за своего душевного состояния, а их депрессия все еще регистрировалась как «легкая». И уровень суицидов для этой группы «легкой депрессии» равнялся нулю – что поднимало вопрос, не является ли легкая депрессия, напротив, некой защитой против суицида.

Более позднее исследование Грегори Саймона и Михаэля фон Корфа исследовало суициды среди депрессивных пациентов, лечившихся в медицинском учреждении в Пьюджет Саунд. В этом исследовании анализ данных начала 1990х показал, что негоспитализированные депрессивные пациенты совершают суицид с частотой в 43 на одну сотню тысяч пациентов. Но у пациентов, которым не давали препаратов для терапии депрессии, уровень суицидов был равен нулю на сто тысяч человек, что, опять же, заставляло задуматься, не защищает ли легкая депрессия от суицида.

Эти цифры сильно меняли картину - и поднимали множество вопросов. Один из них – крайне избирательное использование данных из исследования Лундби со стороны компании Эли Лилли. Лилли просто опустили данные для легкой депрессии (ноль суицидов в этой группе). Такую ошибку легко было допустить, если работаешь из корпоративного бункера в Индианаполисе. Удивляло другое – как этого умудрилось не заметить целое психиатрическое сообщество.

Мы стали соучастниками общественной кампании, которая убеждала терапевтов и работников сферы душевного здоровья:  депрессивные расстройства нужно как можно активнее распознавать и лечить.

Мы делали это, пытаясь улучшить диагностику депрессии. Необходимость этого, в свою очередь, обосновывалась идеей, что чем активнее мы будем лечить депрессию у людей, тем ниже будет уровень суицидов в стране. И кажется, никто из нас не осознавал, что цифры распространенности суицидов, которыми мы так легко перебрасывались, просто не имели отношения к реальности.

Далее: Попытка дисквалифицировать Хили