Теория: инфаркт селезенки.
Оглавление (ссылка)
Органы брюшной полости (ссылка)
Ишемия паренхимы селезенки может быть тотальной или
сегментарной и может привести к ее некрозу, если сосудистое русло забито. На компьютерной томографии с контрастным усилением в острой фазе применяются следующие критерии:
сегментарной и может привести к ее некрозу, если сосудистое русло забито. На компьютерной томографии с контрастным усилением в острой фазе применяются следующие критерии:
- Инфаркт селезенки более заметен на контрастном усилении в
портально-венозной фазе, поскольку контрастное усиление в артериальной фазе происходит неравномерно.
портально-венозной фазе, поскольку контрастное усиление в артериальной фазе происходит неравномерно.
- Тотальный инфаркт селезенки проявляется отсутствием
контрастного усиления во всех ее отделах. Иногда может быть виден симптом краевого "ободка", когда периферические отделы селезенки остаются контрастно усиленными при ее массивном инфаркте.
контрастного усиления во всех ее отделах. Иногда может быть виден симптом краевого "ободка", когда периферические отделы селезенки остаются контрастно усиленными при ее массивном инфаркте.
- Сегментарный инфаркт селезенки представляет собой
гиподенсный участок клиновидной или округлой формы в периферических отделах.
гиподенсный участок клиновидной или округлой формы в периферических отделах.
Инфаркт может быть множественным, особенно если вызван эмболией.
В хронической фазе на контрастной компьютерной томографии
наблюдаются рубцовые изменения и уменьшение объема селезенки. Также может возникнуть аутоинфаркт селезенки, проявляющийся уменьшением объема и обызвествлением вследствие многократных периодических инфарктов при серповидноклеточной болезни. Инфаркт также может привести к образованию кисты.
наблюдаются рубцовые изменения и уменьшение объема селезенки. Также может возникнуть аутоинфаркт селезенки, проявляющийся уменьшением объема и обызвествлением вследствие многократных периодических инфарктов при серповидноклеточной болезни. Инфаркт также может привести к образованию кисты.
Осложнения при инфаркте селезенки встречаются у менее чем
20% пациентов и могут включать скопление жидкости или гематомы около селезенки, что может указывать на ее разрыв, или абсцесс селезенки, отображающийся в виде скопления жидкости, окруженного контрастным "ободком".
20% пациентов и могут включать скопление жидкости или гематомы около селезенки, что может указывать на ее разрыв, или абсцесс селезенки, отображающийся в виде скопления жидкости, окруженного контрастным "ободком".
Дифференциальная диагностика инфаркта селезенки включает:
разрыв селезенки, кисту или абсцесс селезенки, нормальное неравномерное контрастное усиление селезенки в артериальную фазу, а также опухоли селезенки.
разрыв селезенки, кисту или абсцесс селезенки, нормальное неравномерное контрастное усиление селезенки в артериальную фазу, а также опухоли селезенки.
Инфаркт селезенки может быть вызван разными причинами,
однако две наиболее распространенные причины - это заболевания крови, включая серповидноклеточную болезнь, миелофиброз, лейкоз и другие, а также эмболия, включая септическую и кардиогенную эмболию, возникающую при фибрилляции предсердий и др.
однако две наиболее распространенные причины - это заболевания крови, включая серповидноклеточную болезнь, миелофиброз, лейкоз и другие, а также эмболия, включая септическую и кардиогенную эмболию, возникающую при фибрилляции предсердий и др.
В большинстве случаев лечение инфаркта селезенки не требуется, однако иногда, особенно при наличии болей или осложнений, может потребоваться оперативное вмешательство.
Рентгенография:
-На рентгенограммах органов грудной клетки возможно наличие признаков ателектаза нижней доли левого легкого и левостороннего гидроторакса
-Без внутривенного контрастирования диагностика инфаркта становится весьма сложной (и даже невозможной) задачей .
-Участки геморрагической трансформации инфаркта на КТ
выглядят гиперденсными.
выглядят гиперденсными.
В остром периоде инфаркта селезенки изображения, полученные
в портально-венозную фазу, имеют большую диагностическую ценность. В артериальную фазу неравномерное усиление белой и красной пульпы селезенки затрудняет обнаружение инфаркта. При тотальном инфаркте отсутствует контрастное усиление всех отделов селезенки, но возможно наличие симптома "ободка": сохранение контрастного усиления периферических отделов селезенки при массивном инфаркте, обусловленное отсутствием нарушения кровообращения в сосудах капсулы. Участки высокой плотности в зоне инфаркта могут быть вызваны как "островками" сохранной ткани селезенки, так и кровоизлияниями. При сегментарном инфаркте обнаруживаются клиновидные или округлые участки низкой плотности, располагающиеся обычно в периферических отделах селезенки. Инфарктные участки могут быть множественными, особенно при эмболии. В редких случаях возможен инфаркт добавочной селезенки. В острой фазе инфаркта может наблюдаться увеличение размеров селезенки или не быть такового.
Осложнения, возникающие менее чем у 20% пациентов, включают жидкость или гематому вокруг селезенки при ее инфаркте, что может указывать на разрыв, а также скопление жидкости, ограниченное "ободком" селезенки, и включения газа, что может свидетельствовать о наличии абсцесса.
в портально-венозную фазу, имеют большую диагностическую ценность. В артериальную фазу неравномерное усиление белой и красной пульпы селезенки затрудняет обнаружение инфаркта. При тотальном инфаркте отсутствует контрастное усиление всех отделов селезенки, но возможно наличие симптома "ободка": сохранение контрастного усиления периферических отделов селезенки при массивном инфаркте, обусловленное отсутствием нарушения кровообращения в сосудах капсулы. Участки высокой плотности в зоне инфаркта могут быть вызваны как "островками" сохранной ткани селезенки, так и кровоизлияниями. При сегментарном инфаркте обнаруживаются клиновидные или округлые участки низкой плотности, располагающиеся обычно в периферических отделах селезенки. Инфарктные участки могут быть множественными, особенно при эмболии. В редких случаях возможен инфаркт добавочной селезенки. В острой фазе инфаркта может наблюдаться увеличение размеров селезенки или не быть такового.
Осложнения, возникающие менее чем у 20% пациентов, включают жидкость или гематому вокруг селезенки при ее инфаркте, что может указывать на разрыв, а также скопление жидкости, ограниченное "ободком" селезенки, и включения газа, что может свидетельствовать о наличии абсцесса.
В хронической фазе изменения, вызванные инфарктом, постепенно
разрешаются, но оставляют после себя участки рубцовой ткани и приводят к уменьшению размеров селезенки. В области "старого" инфаркта могут обнаруживаться кальцинаты. Также возможно компенсаторное увеличение отделов селезенки, которые сохранили свою жизнеспособность. При серповидноклеточной анемии множественные повторяющиеся инфаркты приводят к уменьшению размеров и обызвествлению селезенки (аутоинфаркт).
разрешаются, но оставляют после себя участки рубцовой ткани и приводят к уменьшению размеров селезенки. В области "старого" инфаркта могут обнаруживаться кальцинаты. Также возможно компенсаторное увеличение отделов селезенки, которые сохранили свою жизнеспособность. При серповидноклеточной анемии множественные повторяющиеся инфаркты приводят к уменьшению размеров и обызвествлению селезенки (аутоинфаркт).
Магнитно-резонансная томография при инфаркте селезенки
показывает гипоинтенсивный сигнал в области инфаркта на Т1-взвешенных изображениях. Однако при геморрагической трансформации возможно увеличение интенсивности сигнала. На Т2-взвешенных изображениях в области инфаркта наблюдается неоднородный сигнал высокой интенсивности. На Т1-взвешенных изображениях с контрастным усилением инфарктные участки обычно не накапливают контраст и имеют клиновидную форму.
показывает гипоинтенсивный сигнал в области инфаркта на Т1-взвешенных изображениях. Однако при геморрагической трансформации возможно увеличение интенсивности сигнала. На Т2-взвешенных изображениях в области инфаркта наблюдается неоднородный сигнал высокой интенсивности. На Т1-взвешенных изображениях с контрастным усилением инфарктные участки обычно не накапливают контраст и имеют клиновидную форму.
УЗИ при инфаркте селезенки:
- При проведении серошкального УЗИ могут быть обнаружены
гипоэхогенные участки клиновидной формы, расположенные в периферических отделах селезенки. У инфарктных участков иногда возможна атипичная округлая или неправильная форма, а также их расположение в центре селезенки.
гипоэхогенные участки клиновидной формы, расположенные в периферических отделах селезенки. У инфарктных участков иногда возможна атипичная округлая или неправильная форма, а также их расположение в центре селезенки.
- Наличие симптома "яркой полоски" может быть специфическим признаком инфаркта и проявляться в виде гиперэхогенных тяжей
вытянутой формы в зоне инфаркта.
вытянутой формы в зоне инфаркта.
- Цветовая допплерография может показать уменьшение
выраженности кровотока или его отсутствие в зоне инфаркта.
выраженности кровотока или его отсутствие в зоне инфаркта.
Ангиография:
- При проведении традиционной ангиографии может быть
обнаружена окклюзия основного ствола селезеночной артерии или эмболия ее ветвей.
обнаружена окклюзия основного ствола селезеночной артерии или эмболия ее ветвей.
Рекомендации по визуализации:
- Лучшим методом диагностики инфаркта селезенки считается КТ
с контрастным усилением в портально-венозную фазу.
с контрастным усилением в портально-венозную фазу.
Дифференциальная диагностика инфаркта селезенки включает
следующие возможные диагнозы:
следующие возможные диагнозы:
1. Разрыв селезенки:
- Наличие гиподенсного дефекта в форме клина в селезенке у
пациента с недавней травмой.
пациента с недавней травмой.
- Обнаружение гематомы высокой плотности возле места разрыва
с возможным наличием большого объема крови в брюшной полости.
с возможным наличием большого объема крови в брюшной полости.
- Возможно наблюдение активной артериальной экстравазации
(высокоплотной крови вне сосудистого русла).
(высокоплотной крови вне сосудистого русла).
2. Киста селезенки:
- Неопухолевые кисты могут быть первичными
"истинными" кистами, которые выстланы эпителием, или вторичными
"ложными" кистами без эпителиальной выстилки.
"истинными" кистами, которые выстланы эпителием, или вторичными
"ложными" кистами без эпителиальной выстилки.
- Первичные кисты чаще всего являются эпидермоидными и
паразитарными (эхинококковыми).
паразитарными (эхинококковыми).
- Вторичные кисты могут быть результатом первичной инфекции,
инфаркта, травмы или гематомы.
инфаркта, травмы или гематомы.
- Киста представляет собой округлое скопление жидкости с
четкими контурами, разнообразной внутренней структурой и периферическими
обызвествлениями.
четкими контурами, разнообразной внутренней структурой и периферическими
обызвествлениями.
- Киста отличается от инфаркта ткани селезенки тем, что
очертания кисты четкие и округлые, а ее плотность близка к плотности воды.
очертания кисты четкие и округлые, а ее плотность близка к плотности воды.
3. Абсцесс селезенки:
- Абсцесс представляет собой ограниченное скопление жидкости
со сложной структурой в паренхиме селезенки или рядом с ней, с контрастным усилением по периферии, наличием внутренних включений/дебриса и, возможно, газа.
со сложной структурой в паренхиме селезенки или рядом с ней, с контрастным усилением по периферии, наличием внутренних включений/дебриса и, возможно, газа.
- В отличие от инфаркта, абсцесс селезенки представляет собой дискретное скопление жидкости в сочетании с воспалительными изменениями прилегающей жировой клетчатки.
- Абсцесс может возникать в результате первичного инфаркта,
а также может быть множественным, при грибковой инфекции у пациентов с иммунодефицитом могут наблюдаться микроабсцессы.
а также может быть множественным, при грибковой инфекции у пациентов с иммунодефицитом могут наблюдаться микроабсцессы.
4. Нормальное неоднородное контрастное усиление селезенки в
артериальную фазу:
артериальную фазу:
- Неоднородность структуры селезенки, вызванная различием
контрастного усиления красной и белой пульпы, не должна быть ошибочно трактована как инфаркт.
контрастного усиления красной и белой пульпы, не должна быть ошибочно трактована как инфаркт.
5. Опухоли селезенки:
- Первичные и вторичные новообразования селезенки могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.
- Они выглядят расположенными на ограниченной поверхности,
имеют округлые края, что напоминает опухоль, и необычной формы, такой как клиновидная или вытянутая форма.
имеют округлые края, что напоминает опухоль, и необычной формы, такой как клиновидная или вытянутая форма.
- Некоторые опухоли, такие как лимфома и метастазы от меланомы или муцинозных опухолей, могут иметь низкую плотность и не усиливаться
при введении контраста, что напоминает инфаркт.
при введении контраста, что напоминает инфаркт.
Общая характеристика:
• Этиология:
- Заболевания крови, включая серповидноклеточную анемию, миелофиброз, лейкоз и др.
- Тромбоэмболия
- Нарушение нормальной анатомии, такие как заворот селезенки и другие
- Иные причины, такие как панкреатит, портальная гипертензия, хирургические вмешательства и опухоли
• Клинические особенности:
- Проявления инфаркта селезенки, включая боль в верхних отделах живота слева, лихорадку, озноб, недомогание, тошноту и рвоту
- Возможное сочетание инфаркта селезенки с инфарктами других органов
- Лабораторные данные, такие как анемия, лейкоцитоз и повышение уровня тромбоцитов
• Демография:
- Возраст: 2-87 лет, средний возраст 54 года
- Пол: равное распределение между мужчинами и женщинами
- Наиболее распространенные причины инфаркта селезенки: заболевания крови и эмболия
• Течение и прогноз:
- В большинстве случаев требуется только наблюдение и лечение симптоматики
- Редко возникают осложнения, требующие хирургического вмешательства, такие как абсцесс, разрыв селезенки, подкапсульная гематома, кровоизлияние и формирование псевдокисты
4. Лечение:
• При бессимптомном течении: рекомендуется применение
анальгетиков для устранения боли.
анальгетиков для устранения боли.
• При наличии симптоматики: в случае сильной или усиливающейся боли, а также разрыве селезенки, может потребоваться
спленэктомия. Для дренирования абсцесса используются лучевые методы исследования.
спленэктомия. Для дренирования абсцесса используются лучевые методы исследования.
• Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
- Обнаружение контрастного клиновидного участка на КТ-сканировании в портально-венозную фазу, который не накапливает контраст.
- Неравномерное контрастное усиление селезенки в артериальную фазу не является признаком инфаркта и не должно путаться с ним.
Лучевая диагностика повреждения селезенки:
а) Терминология:
• Повреждение паренхимы селезенки, возможно, с разрывом капсулы.
б) Визуализация:
• Наличие жидкости в брюшной полости, плотность которой превышает +30 Hounsfield units, или кровяного сгустка у края селезенки, плотность которого превышает +45 Hounsfield units:
- Гематома, прилегающая к краю селезенки, указывает на повреждение или разрыв ее капсулы.
- Интрапаренхиматозная гематома обычно имеет округлую или неправильную форму.
- Подкапсульная гематома принимает форму полумесяца из-за давления капсулы селезенки.
• Симптом "сторожевого сгустка" - плотный кровяной сгусток, прилегающий к селезенке или другому поврежденному участку:
- Этот симптом указывает на повреждение селезенки, даже если ее разрыв не виден на изображении.
• Разрыв паренхимы: область гиподенсности, которая не накапливает контраст и имеет неоднородную линию, в форме ветви или звезды.
• Глубокий разрыв селезенки: разрыв от внешней капсулы до ворот селезенки.
• Инфаркт селезенки (сегментарный или тотальный) редко наблюдается при повреждении селезенки (менее чем в 2% случаев).
• Активная артериальная экстравазация: область с высокой плотностью, равной плотности крови в аорте, в центре скопления геморрагической
жидкости или кровяного сгустка:
жидкости или кровяного сгустка:
- Дифференциальная диагностика между псевдоаневризмой и активной экстравазацией проводится на основе отсроченной фазы контрастного усиления.
в) Клинические особенности:
• Повреждение селезенки чаще всего происходит при тупой травме живота и требует оперативного вмешательства.
• При повреждении селезенки может возникнуть отсроченное кровоизлияние, однако при своевременной операции или эмболизации прогноз обычно благоприятный.
• Обнаружение активной артериальной экстравазации или псевдоаневризмы является наиболее достоверным фактором, свидетельствующим о неэффективности консервативного лечения и необходимости операции.