Авиаликбез. Страх наказания за ошибки
Однажды под одной из публикаций в моем Живом журнале читательница задала интересный вопрос, и я решил, что тема стоит отдельного рассказа.
"Мне, признаюсь, совершенно неизвестна и не интересна летная тема. Но интересна людская психология. В данном случае манок звучит в слове "карать". Кто может карать половозрелого, дееспособного мужчину? Где тот предел, до которого взрослый мужчина еще чувствует "современность" подхода, где к нему мягки и внимательны, а где начинается уже "карательный", где к нему грубы и несправедливы? Разный ли этот предел у разных людей? У одних он ниже, чем у других? Как влияет на высоту порога то, как с человеком обращались в детстве? Может ли человек переосмыслить свои реакции («все решено за меня») и вводить в свою практику новые («обеспечить понимание меня с той стороны - моя и только моя задача»).
Я так и не смогла понять ваше мнение на этот счет."
Вопрос появился после прочтения моего рассказа о памятном полете в Казань, который заставил меня задуматься о наказании за случившееся отклонение, как негативный фактор, влияющий на успешный исход сложной ситуации.
«...были сделаны кое-какие важные выводы.
На собственной шкуре я ощутил наличие слабых мест и в себе, и в окружающем мире. Испытал туннельный эффект — явление в психологии, когда так соблазнительно поддаться зажимающему сознание в тиски дефициту времени и отключить восприятие, нацеливая себя на решение конкретной одной задачи. В нашем случае — во что бы то ни стало сесть на аэродроме в условиях приближающейся грозы.
Увидел, что мы с Димой вместе оказались способны пробить стену в этом «туннеле» и в итоге справились, использовав время и расстояние, которое все еще имелось в запасе.
Познал, как под влиянием внешних факторов (в данном случае — отвлечение диспетчером) можно «махнуть» важную высоту… Если бы подобное случилось не на равнинном аэродроме Казани, а где-то в горах, ситуация вполне могла бы стать критической.
Почувствовал давление ситуации, когда в голове роятся мысли, наползая одна на другую. В том числе мысли абсолютно деструктивные, которые, что неприятно, первыми лезли в голову, мешая сосредоточиться на работе, — о возможном наказании за оплошность. «Спасибо» заместителю командира эскадрильи, чьи напутственные слова «залетишь — мигом во вторых пилотах окажешься!» я постоянно держал в голове в первый год работы в должности командира. Эти мысли нервировали, добавляя стресс в и без того непростых обстоятельствах. Я дергался, становился резким…
Нет ничего более неправильного при встрече со сложной ситуацией, чем тратить мозговые ресурсы на мысли о грядущем наказании!
В общем, мое поведение в том полете было не лучшим примером уверенного и спокойного командира. Но, благодаря этому опыту, я сделал правильные выводы и постарался исправиться, а в будущем, став руководителем, как мог боролся с описанными выше существенными недочетами, являющимися наследием старой школы. Как мог, учился на собственных ошибках и пытался
обратить их во что-то полезное для других.»
О проблеме человеческого фактора в авиации умные люди задумались давно. Ведь техника становится все совершеннее и современнее, надежнее, отказы крайне-крайне редки...
А катастрофы продолжают случаться.
Примерно в 80% случаях виной всех катастроф и инцидентов является человеческий фактор, хотя, если копнуть глубоко, то будут все 99,9 — потому что так или иначе всё завязано на людей.
Умные люди полезли в душу человеческую. В нашей стране в эпоху СССР этим занимались специалисты по авиационной медицине, в которую включали понятия авиационной психологии и психофизиологии.
Они покопались очень даже глубоко, много чего было найдено и открыто, однако, как это принято в нашей стране, дальше исследований дело не пошло.
За рубежом подобными исследованиями тоже занимались и продолжают заниматься, и итогом изысканий стал инструмент с набившим оскомину названием CRM - Crew Resource Management. Управление ресурсами экипажа.
Говоря кратко, CRM предлагает способы правильного поведения пилотов в условиях, в которых они выполняют свои обязанности, включая такие отдаленные от полета вещи, как влияние семейных неурядиц на способность пилота совладеть с нештатной ситуацией. CRM является важной частью внедрения СУБП— системы управления безопасностью полетов
авиакомпании.
авиакомпании.
В нашем случае нам интересен раздел CRM, касающийся управления угрозами
и ошибками. Threat and Error Management. Точнее, нам интересно то, каким был взгляд на ошибки раньше, какой он сейчас, и каким должен быть.
и ошибками. Threat and Error Management. Точнее, нам интересно то, каким был взгляд на ошибки раньше, какой он сейчас, и каким должен быть.
Традиционный подход
Василий Васильевич Ершов в своих «Раздумьях (а потом и Записках) ездового пса» описывал свою карьеру пилота, начатую в СССР и закончившуюся в самый дикий постсоветский период. Имеющий глаза — да увидит! Лично для меня тем и ценны его рассказы, что он позволяет вдумчивому читателю познать историю важных проблем отечественной авиации, а не просто вещает о том, как летал.
В своих записках он раскрыл подноготную сложившейся системы, как он ее называл, - "обтекателей". В этой системе пилот не имеет права на ошибку. Тем более он не имеет право нарушать.
Но что такое "ошибка пилота"?
Для большинства обывателей понятие "ошибка пилота" ассоциируется с катастрофой. Мол, ошибся пилот — самолет разбился.
Круто!
И слишком просто. Знаете ли, было бы, пожалуй страшно по улице ходить —
пришлось бы от самолетов уворачиваться. Реальность куда сложнее и скучнее.
пришлось бы от самолетов уворачиваться. Реальность куда сложнее и скучнее.
Профессия пилота гражданской авиации весьма зарегламентированная. Мы очень жестко связаны множеством правил — как по управлению самолетом, его системами, так и по выдерживанию различных параметров при пилотировании.
Существует огромное количество рамок, пересечение которых является ошибкой. Или нарушением. Современные бортовые самописцы беспристрастно
региструют множество параметров, а программы, которые занимаются их
анализом, определяют "события, подлежащие расследованию и анализу". Эти события могут быть как фактами выхода за эксплуатационные ограничения самолета, так и просто превышение некоторых значений, кем-то или чем-то рекомендованными или даже просто высосанными из пальца.
региструют множество параметров, а программы, которые занимаются их
анализом, определяют "события, подлежащие расследованию и анализу". Эти события могут быть как фактами выхода за эксплуатационные ограничения самолета, так и просто превышение некоторых значений, кем-то или чем-то рекомендованными или даже просто высосанными из пальца.
Традиционный подход заключается в том, чтобы карать пилота за любое событие, которое «расшифровка» посчитала отклонением.
Василий Васильевич в красках описал главный принцип, которым руководствуются все причастные к происшествию: главное - успеть "наставить обтекателей", чтобы формально себя выгородить и не быть признанным виновным - как в событиях случившихся, так и в тех, которые могут случиться.
Иначе — как пить дать накажут.
Как накажут?
Способов достаточно. Например, у пилотов СССР и до недавнего времени России существовала система "талонов нарушений". За выявленные проступки талоны отрезали. Совершил два "нарушения" - все, ты больше не пилот. Если совершил одно, но в течение года нарушений не совершал, то потерянный талон восстанавливается.
При этом в СССР все зависело от того, под каким углом проведут расследование, и, главное - кто успеет поставить более эффективный "обтекатель" и свалит вину на другого.
Например, приземлился самолет, но на лопатках двигателя обнаружили забоины, требующие ремонта. Все - это "событие". Снимается расшифровка, и, если выясняется, что пилот на 1 км/ч дольше, чем руководством положено, держал реверс включенным, ему впаяют по полной. Однако пилот, после обнаружения забоин, не будь дурак, требовал произвести осмотр полосы. И грамотный (по принципам того времени) пилот или бортинженер всегда в кармане носил пару камешков или гаек, которые может "подобрать" с ВПП и продемонстрировать, что на самом-то деле случившееся - это целиком вина наземной службы, которая содержит полосу в ужасном состоянии — вон, смотрите, гайки валяются!
А представителю наземной службы требовалось неусыпно, не мигая смотреть за действиями пилота и фиксировать все камешки, появившиеся из его кармана.
Получить наказание можно было не только за повреждение самолета. Это, к слову, случалось довольно редко, а вот наказания за некачественное — по мнению отдела расшифровки — выполнение полета — сыпались налево и направо.
Например, на красавце-лайнере Ту-154 одним из "бичей" было донесение службы анализа полетной информации о том, что при заходе была превышена высота пролета дальнего или ближнего привода. Существовали определенные критерии "выше/ниже" и, если обнаруживалось превышение, то приходило "событие". И комэска, не будь дурак, часто использовал это как средство давления на слишком гоношистого командира. А соль в том, что подобные события приходили даже тогда, когда выполнялся заход по точной системе ИЛС, при этом самолет летел строго по "крестам", то есть идеально по курсу и глиссаде. Для выполнения захода по ИЛС не требуются приводные радиостанции, но расшифровке это неинтересно, да и хитрому комэске тоже.
Как наказывали в таких случаях? Ну, не ремнем, конечно же. И не талоном. Но сам факт "угрозы пальчиком" или "душевыносящая беседа", плюс объяснительные со всего экипажа, плюс явка в летный отряд в свой выходной - это уже сильно подрывает мотивацию к нормальной работе и как наказание вполне даже ничего себе.
А некоторые, особо одаренные комэски, даже не давали экипажу отдохнуть после ночного рейса, звонили, визжали и требовали объяснительных "здесь и
сейчас". И попробуй откажись - память у таких руководителей была очень хорошей.
сейчас". И попробуй откажись - память у таких руководителей была очень хорошей.
Но бывало и такое, что расшифровка показывала правду — экипаж выполнил заход действительно неидеально. Допустил отклонение и продолжил заход. И очень замечательно то, что и тут у экипажа был обтекатель! Если
они заходили по ИЛС (!), косячили, но продолжали заход, то обтекатель ставился
весьма просто: в справке, которая прилагается к рейсу, для отдела расшифровки, писали следующее: "умер.болт, умер. сдвиг, виз. Зах." - умеренная
болтанка, умеренный сдвиг ветра, визуальный заход" - и тем самым себя оправдывали. Почему-то считалось, что болтанка, сдвиг ветра и визуальный заход дают индульгенцию от всего и, что весьма удивительно — это устраивало и отдел расшифровки и комэсок.
они заходили по ИЛС (!), косячили, но продолжали заход, то обтекатель ставился
весьма просто: в справке, которая прилагается к рейсу, для отдела расшифровки, писали следующее: "умер.болт, умер. сдвиг, виз. Зах." - умеренная
болтанка, умеренный сдвиг ветра, визуальный заход" - и тем самым себя оправдывали. Почему-то считалось, что болтанка, сдвиг ветра и визуальный заход дают индульгенцию от всего и, что весьма удивительно — это устраивало и отдел расшифровки и комэсок.
При том, что никакой болтанки, сдвига, и визуального захода не было. Но
обтекатель был дюже эффективным, потому второй пилот всегда, после каждой посадки делал пометку: "умер. болт, умер. сдвиг".
обтекатель был дюже эффективным, потому второй пилот всегда, после каждой посадки делал пометку: "умер. болт, умер. сдвиг".
Умер. На всякий случай.
И до сих пор кое-где такое пишут, хотя врать бессмысленно — современные
программные комплексы расшифровки полетных данных не обманешь.
программные комплексы расшифровки полетных данных не обманешь.
В Союзе была развита система "допросов в штурманской". Некоторые особо
ретивые инспекторы могли запросто отстранить экипаж от полета, если он им не понравился своим внешним видом, либо не ответил на какой-либо каверзные
вопрос.
ретивые инспекторы могли запросто отстранить экипаж от полета, если он им не понравился своим внешним видом, либо не ответил на какой-либо каверзные
вопрос.
Существовала стройная система, подразумевающая, что пилот не имеет право на отклонение. А если это отклонение было зафиксировано, то, если пилот не успел поставить обтекатель, его должна была ждать кара - от "мозговыедания" до потери работы. Чаще всего, конечно же, ограничивались первым. Это было очень удобно лётному начальству - как инструмент для того, чтобы "держать под колпаком" весь личный состав. Не было особой стандартизации в отношении к событиям, начальники могли одного наказать за синие носки (нарушение формы одежды), а другому спустить на тормозах нарушение какого-либо летного ограничения. Таким образом «лечили» особо неугодных власти подданных и поддерживали приближенных.
Следует особо подчеркнуть: очень многие события никакой реальной угрозы для безопасности не несли, и чаще всего были продиктованы обстоятельствами. Ну не роботы же люди! Более того, многие "нарушения" де факто и де юре таквыми не являлись, но у некоторых летных руководителей было личное понимание того, что такое ошибка, а что — нарушение, поэтому "пороли" за всё как за нарушение ограничений руководства по летной эксплуатации.
К слову, все те ограничения, что записаны в руководстве по летной эксплуатации, имеют необходимый запас для того, чтобы при их превышении самолет мог продолжать летать.
Некоторые ограничения были всегда очень рядом. Например, на Ту-154Б и М при заходе с закрылками 45 ограничение по скорости - 300 километров в час. На очень старых Ту-154 было и того ниже - 280. В глиссаде, особенно при заходе в условиях болтанки или бокового ветра, пилоты держали повышенную, по сравнению с расчетом, скорость - около 270-280, то есть запас до ограничения составлял жалкие 20-30 километров в час (или 0-10 — на старых Ту-154). В болтанку скорость скачет вверх и вних и иногда пилот не успевал противостоять среде.
И здесь тоже был обтекатель помимо «умер. Болт, умер. Сдвиг и виз. зах». В ход вступало "правило 3-х секунд", которые давались экипажу на исправление...
Однако событие все равно приходило и, если пилот был комэске не люб, неприятный разговор вполне мог воспоследовать.
Однако событие все равно приходило и, если пилот был комэске не люб, неприятный разговор вполне мог воспоследовать.
"Ложечки нашлись, а осадочек остался".
Так, может быть, и поделом тому пилоту? Может быть, это, наоборот, ПРАВИЛЬНЫЙ подход — снимать с пилота стружку за нарушения? И, более
того, раз события продолжают происходить, получается, что гайки все еще не докручены?
Надо бы усилить натяг?
того, раз события продолжают происходить, получается, что гайки все еще не докручены?
Надо бы усилить натяг?
Давайте подискутируем.
Приведу несколько примеров, с которыми мне приходилось часто иметь дело, занимая руководящие позиции.
Традиционно, в СССР и до сегодняшнего дня, под особый контроль была взята мягкость посадки, что в итоге вылилось в главную оценку мастерства пилота. Самолет может выдержать посадку со значительной перегрузкой, однако были внедрены критерии качества посадки и мерилом служила зафиксированное в момент приземления значение вертикальной перегрузки.
На советских типах это более-менее работало, но на западных, в силу конструкции датчиков и места их расположения, перегрузка на посадке показывается с погрешностью "плюс-минус километр" - датчики предназначены для точного фиксирования полетной перегрузки, а не наземной. Это факт давно выясненный, подтвержденный у производителя, доложенный наверх, в ФАВТ, которое, к слову, уже
как бы и не особо спорит, но...
как бы и не особо спорит, но...
Инспекторам на местах это не интересно. Они всё так же требуют разбирать каждое событие, связанное с фиксированием перегрузки выше 1,8 и обязывают "применять меры по недопущению повторения". А транспортная прокуратура с удовольствием подключится, если перегрузка на посадке превысили 2,1, причем может потребовать покарать гораздо серьезнее, нежели дача объяснительной командиром. Прокуратура может и административный штраф наложить по решению суда.
Одна и та же посадка (по ощущению) может зафиксировать разную перегрузку.
Например, очень мягкая посадка может показать перегрузку 1.4-1.6, а весьма
жесткая — 1.3-1.4.
Например, очень мягкая посадка может показать перегрузку 1.4-1.6, а весьма
жесткая — 1.3-1.4.
Однажды я получил от представителя "Боинга" значение погрешности датчиков при измерении этой самой перегрузки при посадке — 0.4. Напомню, что датчики
предназначены для измерения маневренной перегрузки в полете.
предназначены для измерения маневренной перегрузки в полете.
Однако, может быть, это правильно? Пускай пилоты сажают самолеты мягко, не пугают пассажиров?
Ни один пилот в мире не будет намеренно долбить самолет о землю со всей дури. Даже в летном училище курсанты это делают не намеренно.
Каждый пилот независимо от опыта может пустить "пенку" — так уж сложились звезды. Инструктор, тренируя молодого пилота, вчерашнего выпускника, имеет огромный риск того, что его подопечный "присадит" лайнер на радость командиру эскадрильи.
В подавляющем большинстве случаев, за которые пилоты в нашей стране были тем или иным образом наказаны - самолет не получил никаких - даже малейших! - повреждений.
Даже малейших!
Соответственно, будучи "наказанным", или просто осведомленным о том, как наказали коллег, пилот будет стремиться избежать кары. Боязнь наказания за "грубую" посадку приводит к тому, что пилот начнет применять "методики мягкой посадки", ставить мягкость посадки во главу угла... В ущерб безопасности, о которой так мечтают пассажиры и за которую якобы борется государственный регулятор.
Что пилот будет делать?
Первое: будет стремиться длительно выдерживать самолет над ВПП, чтобы максимально уменьшить скорость сближения колес и бетона.
Риск: перелет ВПП, выкатывание, удар хвостом о ВПП из-за большого угла тангажа.
Количество случаев: много.
Второе. Является следствием первого: чтобы "избежать перелета", будет намеренно уходить ниже глиссады, то есть, намерено дестабилизирует заход
Риск: посадка до ВПП... и, как ни странно - грубая посадка.
Количество случаев: море!
Третье. Будет стремиться к заходу на повышенных скоростях, чтобы избежать "проваливания" перед землей.
Риск: посадка на повышенной скорости увеличивает посадочную дистанцию.
Четвертое. Чтобы избежать "просадки" в момент уборки на малый газ, пилот будет держать рычаги управления двигателями (РУД) не на малом до касания.
Риск: конструктивно, чтобы автоматически выпустились спойлеры (они обеспечивают "прижатие" самолета к бетону для улучшения торможения), требуется установить РУД в малый газ. И обжать стойки весом самолета.
А если пилот выполняет все 4 пункта, то есть огромный риск:
a) выкатывания
b) как ни странно – грубой посадки.
На пункте б) остановлюсь подробнее. Это очень характерный исход для моего типа, Боинга 737.
Если самолет летит с большей, чем необходимо, скоростью, то у него сохраняется значительная подъемная сила, которая препятствует нагружению колес. Если в момент посадки РУД был не на малом газе, то от касания с ВПП (и/или излишнего взятия штурвала "на себя") происходит отделение самолета от земли. Колеса в этот момент раскручиваются и, если РУД поставить на малый газ, то на верхней поверхности крыла отклоняются спойлеры, которые резко гасят подъемную силу, и самолет грузно бьется о землю. А если пилот пытается предотвратить грубое приземление взятием штурвала на себя, то самолет может удариться хвостом о ВПП, что намного хуже, чем жесткая посадка.
И теперь вишенка. Случаев не то, что много... их полно! Почти все "грубые"
посадки на В737 произошли по этому сценарию!
посадки на В737 произошли по этому сценарию!
За что боролись, на то и напоролись!
Кроме всего вышесказанного, есть ситуации, в которых "уверенная" посадка
предпочтительнее, чем мягкая. Например, посадка на скользкие и мокрые полосы. Замечу, не для того, чтобы "продавить" слой воды, как, бывает, считают. Нет. На таких ВПП сцепление с поверхностью плохое, из-за этого увеличивается
дистанция, которая требуется лайнеру для остановки. "Уверенная" посадка
позволяет предотвратить ненужный никогда, а в этих условиях особенно,
перелет, и, вдобавок, гарантировать своевременный выпуск спойлеров, которые
прижмут лайнер к ВПП, увеличив тем самым нагрузку на шасси, сцепление колес с поверхностью и поспособствуют торможению.
И создадут дополнительное аэродинамическое сопротивление заодно.
предпочтительнее, чем мягкая. Например, посадка на скользкие и мокрые полосы. Замечу, не для того, чтобы "продавить" слой воды, как, бывает, считают. Нет. На таких ВПП сцепление с поверхностью плохое, из-за этого увеличивается
дистанция, которая требуется лайнеру для остановки. "Уверенная" посадка
позволяет предотвратить ненужный никогда, а в этих условиях особенно,
перелет, и, вдобавок, гарантировать своевременный выпуск спойлеров, которые
прижмут лайнер к ВПП, увеличив тем самым нагрузку на шасси, сцепление колес с поверхностью и поспособствуют торможению.
И создадут дополнительное аэродинамическое сопротивление заодно.
Надеюсь, мой читатель вполне осознаёт теперь возможные последствия страха наказания за грубую посадку.
А ведь есть еще фактор страха наказания за "позднее выключение реверса",
который влечет за собой значительный риск выкатываний за пределы ВПП! Сколько моей крови выпило событие "Скорость выключения реверса менее 60 узлов!" Сколько раз я был свидетелем диалогов, в которых руководители, размахивая расшифровкой, требовали с пилотов объяснений, почему на 58 узлах реверс все еще был включен? Сколько раз я "переучивал" пилотов, обученных начинать выключать реверс на 80 узлах так, чтобы к 60 он был выключен?.. То есть учил работать так, как написано в документах по эксплуатации самолета, но тем самым шел поперек традиций, устоявшихся в коллективе...
который влечет за собой значительный риск выкатываний за пределы ВПП! Сколько моей крови выпило событие "Скорость выключения реверса менее 60 узлов!" Сколько раз я был свидетелем диалогов, в которых руководители, размахивая расшифровкой, требовали с пилотов объяснений, почему на 58 узлах реверс все еще был включен? Сколько раз я "переучивал" пилотов, обученных начинать выключать реверс на 80 узлах так, чтобы к 60 он был выключен?.. То есть учил работать так, как написано в документах по эксплуатации самолета, но тем самым шел поперек традиций, устоявшихся в коллективе...
Видео про конформизм:
"Выруливание, закрылки не установлены во взлетное положение"
В российской авиации полно других страхов, в том числе и наказание за оплошности, экипажем допущенные, но своевременно распознанные и исправленные.
В некой авиакомпании существовало правило признавать отклонением (то есть с
возможным лишением части премии по итогу месяца) следующее событие:
"Выруливание, закрылки не установлены во взлетное положение".В процедурах нормальной эксплуатации Боинга 737 закрылки экипаж выпускает закрылки еще на стоянке, до выруливания. Есть два способа вырулить без закрылков:
возможным лишением части премии по итогу месяца) следующее событие:
"Выруливание, закрылки не установлены во взлетное положение".В процедурах нормальной эксплуатации Боинга 737 закрылки экипаж выпускает закрылки еще на стоянке, до выруливания. Есть два способа вырулить без закрылков:
1. Экипаж забыл это сделать
2. Экипаж это сделал намеренно, как того требуют процедуры руления в условиях наличия осадков, снега, слякоти, воды и прочего безобразия на перроне и рулежных дорожках.
В обоих случаях придет расшифровка с "событием, подлежащем расследованию".
Первоначально "драли" за оба случая. Мотивация была простая: "ведь расшифровка пришла!" Потом решили, что все-таки, за второй драть не следует. Только погрозить пальчиком (что, к слову, тоже вполне сойдет за наказание).
Но вот за первый – следует, ведь это же "нарушение SOP" - такими словами оборвал мои попытки достучаться до разума командир летного отряда на одном из разборов.
"Пилоты, негодяи, забыли! А вдруг они завтра взлетят без закрылков?"
А может, и правда стоит данный экипаж поучить уму-разуму?
Но и "Боинг" ведь тоже не дурак. Он включил пункт проверки выпуска закрылков не в чек-лист BEFORE TAXI ("Перед выруливанием"), а в чек-лист BEFORE TAKEOFF ("Перед взлетом").
Да, возможна такая ситуация, что экипаж забудет прочитать чек-лист "Перед
взлетом", и такое редко, но было. В этом случае сработает звуковая сигнализация, при которой экипаж не будет взлетать. Он будет обязан прекратить взлет, хотя…
взлетом", и такое редко, но было. В этом случае сработает звуковая сигнализация, при которой экипаж не будет взлетать. Он будет обязан прекратить взлет, хотя…
Хотя, зная о том, как в нашей стране "дерут" пилотов за прекращение взлета, я готов допустить, что кто-то решится и продолжить… или, что более вероятно, будет настолько ошарашен случившимся, что промедлит с прекращением взлета, что может быть чреватым выкатыванием.
Не будем о грустном!
Как это происходит?
Уставший после сложного ночного перелета, в рейсе обратно (после всего одного часа "отдыха" на стоянке), экипаж, на которого давит расписание, рабочее время - торопится и забывает выпустить закрылки. И на рулении это обнаруживает. Естественно, тут же их выпускает...
И весь полет переживают из-за того, что теперь их накажут, и думу-думают, какие
оправдания найти!
оправдания найти!
Свалить на усталость? Вряд ли получится - командир помнит, как на недавнем разборе выступал начальник инспекции на тему усталости, как фактора ошибок… "Кто причиной ошибки назовет усталость, того я отправлю
к врачам", - такими были его слова.
к врачам", - такими были его слова.
Усталость в России оправданием не считается, за это на ВЛЭК отправляют!
А теперь, пожалуйста, задумайтесь – насколько такой экипаж будет готов к внезапной сложной ситуации? К пожару на взлете? У него и так уже уровень
стресса на максимуме, все мысли о том, какой обтекатель в объяснительной
поставить, а тут еще и пожар…
стресса на максимуме, все мысли о том, какой обтекатель в объяснительной
поставить, а тут еще и пожар…
Да и в обычной ситуации, без пожара – насколько его внимание будет сосредоточено на выполнении полета, а не на мыслях, как "замазать" событие, как "отписаться" в объяснительной?
Есть и другой вариант этого же события. Представьте, что полоса короткая,
скользкая. Взлет с традиционным положением закрылков "5" по расчету невозможен. Экипаж решает использовать закрылки "15".
скользкая. Взлет с традиционным положением закрылков "5" по расчету невозможен. Экипаж решает использовать закрылки "15".
Грамотное решение!
Однако КВС "на автомате" командует "FLAPS 5" и ВП так же "на автомате" устанавливает "5".Ведь 99% взлетов выполняются с закрылками 5! Ты привыкаешь к этому!
На рулении экипаж свою оплошность замечает... Командир немного седеет и предпочитает рискнуть, взлетев с закрылками "5" с нарушением ограничения по массе. Ведь скорее всего двигатель не откажет... зато и расшифровка не придет! Не будет звонков из эскадрильи, не будет порки! А если выпустить на 15 - жди звонка!
Таким образом, безобидная ошибка, которую легко можно было исправить выпуском закрылков в правильное положение, превращается в очень опасное нарушение!
По причине страха наказания за ошибку!
И это еще не все. История, как правило, получает продолжение. Однажды наказанный за "забывчивость" пилот теперь будет всегда выпускать закрылки на стоянке, даже тогда, когда из-за условий погоды это надо делать позже. Расшифровка не придет, и это создает ложное ощущение спокойствия.
Удивительно, но далекий командир эскадрильи пилоту представляется значительно большей угрозой, чем наличие снега и слякоти на рулежных дорожках и риск замерзания влаги на механизмах выпуска закрылков.
Круговорот преступного идиотизма в летной работе
На примере страха грубой посадки позвольте мне подвести итог вышесказанного:
1. В каком-то авиационном коллективе существует страх наказания за нормальную, в общем-то, посадку.
2. Как следствие – пилотам соблазнительно смягчить приземление, так как риск
выкатывания им кажется не очень высоким, его "боязнь" затмевается "боязнью"
жесткой посадки, за которую пилот будет выпорот.
выкатывания им кажется не очень высоким, его "боязнь" затмевается "боязнью"
жесткой посадки, за которую пилот будет выпорот.
Пилот применяет методики, из-за которых значительно увеличивается риск
выкатывания и, как ни странно, жесткой посадки.
выкатывания и, как ни странно, жесткой посадки.
3. За которую он снова будет выпорот.
Производитель самолета выпускает множество документов (в том числе и тех, которые используются пилотами в работе), в которых черным по белому
пишет о негативных последствиях стремления к мягкой посадке, о том, что
мягкая посадка не является синонимом безопасной посадки...
пишет о негативных последствиях стремления к мягкой посадке, о том, что
мягкая посадка не является синонимом безопасной посадки...
Однако прокуратуре, инспекции, и, как следствие, летным начальникам рекомендации производителя не интересны. Первые требуют, а вторым проще взять под козырек, нежели спорить (кресло ведь дороже, чем какой-то там пилот!). А если пилот обидится, то легче лёгкого - наставить обтекателей и перевести стрелки на прокурора или инспектора.
Мол, это не я плохой, с нас требуют.
Иным начальникам так соблазнительно "подружиться" с подчиненным на фоне общего врага... Прокурора, или "злобного проверяющего" в лице Оканя, как вариант.
Имея за плечами опыт руководителя, я все же могу понять летных начальников – они находятся между молотом и наковальней. Они даже бывают вменяемыми, ну, или готовыми ими быть… Но победить замшелость современной инспекции государственного регулятора и, тем более, транспортной прокуратуры…
Боюсь, при моей жизни это вряд ли возможно.
Тем более при наличии орды руководителей, не готовых идти на конфликт и искать правды.
Тем более при наличии орды руководителей, не готовых идти на конфликт и искать правды.
В моем послужном списке есть такой вот конфликт. Однажды, во время очередной инспекторской проверки авиакомпании, я сказал в лицо начальнику
инспекции западно-сибирского управления гражданской авиации слова: «Вы ничего не понимаете в западных самолетах!»
инспекции западно-сибирского управления гражданской авиации слова: «Вы ничего не понимаете в западных самолетах!»
Собственно, я не погрешил против истины. От меня он требовал так переписать заключение о расследовании, чтобы выставить экипаж, допустивший перегрузку, виновным в нарушении!
Я отказался. Высказав вслух уверенность в отсутствии необходимых компетенций у данного руководителя. Он обиделся, да так, что для погашения конфликта пришлось заместителю генерального директора лететь в Новосибирск.
Замечу, что разговор мой с начальником был несколько объемнее этой фразы. Я ссылался на официальное мнение производителя, на что получил весьма грубый ответ, вкратце сводившийся к тому, что здесь, в России, свои законы. И вот после этого я и не сдержался.
Я могу много подобных историй описать, в которых неуклюжесть руководителя становилась миной замедленного действия. Не буду занимать ваше время.
В эпоху Ершова признаком профессионализма пилота стало не "научиться все делать грамотно и уметь отстаивать свою правоту, если нарушения по факту не было, несмотря на "расшифровку", а "грамотно отписаться", или же "договориться с расшифровкой", то есть "замазать" событие... как будто его и не было. До сих пор встречаются отголоски это старой школы обтекателей - ведь и поколение, взращенное на обтекателях еще здравствует, да и учеников оно, увы, тоже за собой оставило.
Справка: динозавр - это не возраст. Динозавр - это состояние души!
В коллективах, управляемых такими вот неуклюжими руководителями, не делается дифференциации. Командир может годы летать и ни разу не "присадить" самолет, а однажды его второй пилот это сделает, и... командира вызовут на ковер и применят те же меры, что и к тому, кто "привозит перегрузки" регулярно.
Так вот.
Современный подход однозначно запрещает применение подхода старого!
Человек - имеет право на ошибку! На этом постулате строится применение CRM.
Ошибка — это отклонение, совершенное неосознанно, причины могут быть разными. Нарушение — это действие намеренное. То есть человек знал, что нарушает, но все равно нарушал. И здесь тоже причины могут быть разными.
Одна из причин, толкающих пилота именно на нарушение, как ни странно — культура выполнения полетов, насаждаемая руководителями. Теми, кто наказывают за цвет носков и за неправильно поставленную запятую в задании на полет.
В авиакомпании должна быть создана такая культура, при которой её работник,
неважно, совершил он ошибку, или считает, что ошибка по причине каких-либо
недостатков в ситуации, в которой он побывал, возможна — был мотивирован
доложить о ней! Ведь это угроза безопасности полетов! Ведь именно он был в той ситуации, и именно он может описать ее подробно, в результате чего могут быть выработаны способы избежания этой ошибки другими пилотами!
неважно, совершил он ошибку, или считает, что ошибка по причине каких-либо
недостатков в ситуации, в которой он побывал, возможна — был мотивирован
доложить о ней! Ведь это угроза безопасности полетов! Ведь именно он был в той ситуации, и именно он может описать ее подробно, в результате чего могут быть выработаны способы избежания этой ошибки другими пилотами!
И не только пилотами — такая система управления качеством должна быть
выстроена в каждом подразделении авиакомпании!
выстроена в каждом подразделении авиакомпании!
Это не значит, что человек может спокойно нарушать и ему ничего за это не будет. Нет, к тому, кто нарушает (действует намеренно) - толерантность должна быть нулевая. Система должна быть выстроена таким способом, чтобы специалисты не лезли на рожон, не плодили риски без необходимости на это. Необходимо обеспечить:
качественный отбор кандидатов на любую должность, и — особенно! - на должностью инструкторов и экзаменаторов. Ведь как работают инструкторы — так работает вся авиакомпания.
качественное обучение: первоначальное, периодическое, внедрить систему беспристрастных проверок и регулярного аудита качества работы подразделений;
должна существовать нацеленность каждого члена коллектива на то, что "если мы можем в данной ситуации не нарушать, то мы обязаны не нарушать".
И, безусловно, от руководителей должен идти положительный пример соблюдения правил! Ведь нельзя требовать от экипажа соблюдения
принципов CRM, если руководство авиакомпании их толкает на нарушения!
принципов CRM, если руководство авиакомпании их толкает на нарушения!
К слову, это называется "создать Систему Управления Безопасностью Полетов",
с которой я сегодня начал.
с которой я сегодня начал.
Формально, требование создать СУБП "к понедельнику" в России давно издано. И за этот "понедельник" авиакомпании уже отчитались, и с той поры случились и
серьезные инциденты, и даже катастрофы — и каждый раз инспекторские проверки находили у допустивших авиационные происшествия авиакомпаний кучу несоответствий в организации летной работы.
серьезные инциденты, и даже катастрофы — и каждый раз инспекторские проверки находили у допустивших авиационные происшествия авиакомпаний кучу несоответствий в организации летной работы.
Что замечательно, до авиапроисшествий те же авиакомпании инспекторские проверки проходили успешно.
Так вот, молодые мои читатели, на вас я возлагаю особые надежды! Мое поколение, мои коллеги, друзья очень старались, чтобы "современный подход" (доказавший эффективность в западной авиации) сместил традиционный. Есть результаты, но работы еще поле не паханное.
Мне бы хотелось, чтобы вы не позволили динозаврам "засрать" свои мозги.
Правильно то, что правильно. Черное — это всегда черное, даже если уважаемый начальник говорит, что это белое.
Правильно то, что правильно. Черное — это всегда черное, даже если уважаемый начальник говорит, что это белое.
"Пирамидки"
Нельзя летать и бояться летать! Это очень негативно сказывается на безопасности полетов, тем более в условиях очевидных недостатков в системе подготовки.
Многие инструкторы таковыми являются лишь формально - допуск имеют, но
доверять обучаемому не могут, так как боятся наказания за ошибки своего
ученика, не уверены в своей способности отклонение увидеть и своевременно исправить — опять же потому, что нет надежной системы подготовки инструкторских кадров в нашей стране. У нас и документа-то нет, который бы четко регламентировал требования к подготовки инструктора и к поддержанию его компетентности.
доверять обучаемому не могут, так как боятся наказания за ошибки своего
ученика, не уверены в своей способности отклонение увидеть и своевременно исправить — опять же потому, что нет надежной системы подготовки инструкторских кадров в нашей стране. У нас и документа-то нет, который бы четко регламентировал требования к подготовки инструктора и к поддержанию его компетентности.
Давайте меняться сами и менять российскую авиацию, делая её чуть более безопасной от полета к полету!
Спасибо за внимание!
В качестве дополнения:
ICAO Doc. 9859. Руководство по управлению безопасностью полетов
2.1 ПРИНЦИПЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
2.1.1 В контексте авиации безопасность – это "состояние, при котором возможность причинения ущерба лицам или имуществу снижена до приемлемого уровня и поддерживается на этом или более низком уровне посредством постоянного процесса выявления опасных факторов и управления факторами риска для безопасности полетов".
2.1.2 Хотя устранение авиационных происшествий и/или серьезных инцидентов
остается конечной целью человеческой деятельности в этой области, тем не менее признается, что авиационные системы не могут быть полностью свободны от опасных факторов и связанных с ними рисков. Никакая деятельность человека или созданная им система не гарантирована от полного отсутствия эксплуатационных ошибок и их последствий.
остается конечной целью человеческой деятельности в этой области, тем не менее признается, что авиационные системы не могут быть полностью свободны от опасных факторов и связанных с ними рисков. Никакая деятельность человека или созданная им система не гарантирована от полного отсутствия эксплуатационных ошибок и их последствий.
Таким образом, безопасность является динамической характеристикой авиационной системы, посредством которой факторы риска для безопасности полетов должны неуклонно снижаться. Важно отметить, что на принятие показателей эффективности обеспечения безопасности полетов часто влияют внутренние и международные нормативы, а также культурные особенности. До тех пор, пока факторы риска для безопасности полетов и эксплуатационные ошибки находятся под разумным контролем, такой открытой и динамичной системой, какой является гражданская авиация, можно управлять, обеспечивая необходимый баланс между производством новых воздушных судов и требованием защиты пассажиров и имущества.