P. Fonagy и A. Bateman

“Mentalization based treatment for borderline personality disorder”

Ментализация, или ментализирование – это процесс, с помощью которого мы придаём смысл тому, что явно и неявно связано с нами самими и с другими людьми, в терминах субъективных состояний и ментальных процессов.

Это глубоко социальный конструкт – в том смысле, что мы внимательны к ментальным состояниям тех, с кем мы рядом физически или психологически.

Обобщая это определение, можно сказать, что большинство психических расстройств неизбежно будет сопровождаться некоторыми трудностями ментализации. Фактически, можно представить большую часть психических расстройств как состояние разума, искажающего своё собственное ощущение от себя, что, в конечном счёте, является нарушением способности к ментализации.

**

Неспособность пациентов с пограничными состояниями к зрелой психической обработке очевидна для большинства клиницистов, но никто не связывал эту основную трудность с утратой навыка ментализации в период раннего развития. Простая базовая гипотеза, которую мы выдвинули, состоит в том, что способность отражать себя и других как думающих, ожидающих, хотящих или желающих не появляется сама по себе в возрасте 4 лет как следствие созревания, а, скорее, является результатом развития, тесно связанным с качеством ранних объектных отношений.

**

Теория ментализации восходит корнями к теории привязанности Боулби и её разработке современными исследователями психологии развития с учётом конституциональных уязвимостей. Есть предположения, что у пациентов с пограничным расстройством формируется неорганизованный стиль привязанности, что ведёт к проблемам с самоконтролем и с регуляцией аффекта (18–19). Наше предположение состоит в том, что эти проблемы выражаются в невозможности развить рабочую способность к ментализации.

Понимание нами других людей критически зависимо от того, насколько адекватно в нашем собственном детстве заботящийся, внимательный и безопасный взрослый понимал наши собственные состояния психики.

Важнейшая первопричина сбоев в способности ментализировать – это психологическая травма в раннем детстве или позже, которая нарушает способность думать о состояниях психики или давать описательные характеристики прошлым отношениям.

**

Похоже, что небезопасность привязанности в ранних отношениях является относительно стабильной характеристикой пациентов с BPD, особенно, если потом с ними происходят тяжёлые жизненные события (24).

**

Одно из «слабых мест» пациентов с BPD – это регуляция эмоционального отклика и выработка эффективных стратегий контроля мыслей и чувств, что мешает им думать об их собственных действиях в терминах тонкого понимания мыслей и чувств. Они соскальзывают в то, что можно поверхностно описать как своего рода бездумное состояние, и в отношении к другим, и в отношении к себе. Конечно, на самом деле всё сложнее, поскольку их дефициты, проявляющиеся в конкретных ситуациях, не всегда явно заметны. Но в моменты эмоционального дистресса, особенно – дистресса, спровоцированного актуальной или возможной потерей, способность к ментализации, скорее всего, будет уменьшаться очень явно.

**

...Ориентация на опознавание и выражение аффекта в терапии должна быть первой задачей, поскольку нарушения в этой области непосредственно угрожают непрерывности терапии, а потенциально – и жизни пациента. Неконтролируемый аффект приводит к импульсивности, и только тогда, когда аффект взят под контроль, становится возможным фокусироваться на внутренних образах и укреплять ощущение себя у пациента.

Цель и итог интервенции при МВТ более важны, чем её тип. Главной целью любой интервенции должно быть восстановление ментализирования, когда оно утрачено, или помощь в его поддержании в тех ситуациях, когда оно может быть утрачено или теряется.

**

Ментализирующая позиция терапевта должна включать в себя:

А) готовность быть ведомым, исходящая из ощущения «незнания, как правильно»;

Б) терпение в том, что касается долгого поиска различий в имеющихся у пациента вариантах и перспективах;

В) легитимизация и принятие разных перспектив;

Г) активный расспрос пациента о его/её ощущениях – задавание детальных вопросов касательно опыта («что-вопросы») вместо вопросов об объяснении («почему-вопросы»);

Д) осторожный уход от необходимости разбираться в том, что не имеет смысла (т.е. прямое сообщение о том, что не всё понятно).

Важный компонент этой позиции – отслеживание терапевтом своих собственных провалов в ментализации. В контексте вышесказанного важно понимать, что терапевт в работе с нементализирующим пациентом постоянно несёт риск потери его/её собственной способности к ментализации.

Следовательно, мы принимаем случайные действия терапевтов, связанные с этими провалами, как допустимые компоненты терапевтического альянса, т.е. что-то, с чем просто придётся смириться. Как и другие случаи сбоев в ментализировании, такие ситуации требуют «обратной перемотки» процесса и изучения инцидента.

Таким образом, в отношениях пациента и терапевта, ответственность обоих вовлечённых партнёров за понимание ментальных процессов, лежащих в основе событий в самой терапии и вне её – совместна.

Перевод статьи