Концепция, механика и стабильность

Kazumi Ikeda

ВВЕДЕНИЕ

Прошло уже более ста лет с тех пор, как современная ортодонтия начала использовать несъёмную эджуайз аппаратуру, предложенной Эдвардом Энглем. Это произошло в начале XX  века. Существенные улучшения свойств дуг, дополненные развитием техники прямой дуги Ларри Эндрюса, привели к значительному повышению точности и эффективности выравнивания зубов. А относительно недавно появившаяся концепция скелетной опоры с помощью микроимплантов улучшила наши возможности трехмерного контроля перемещения зубов. Колоссальный прогресс в получении изображений, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) и конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), сделало возможным четко визуализировать твердые и мягкие ткани височно-нижнечелюстного сустава. Это было невозможно для наших предшественников. 

Пришло время пролить свет на тесные взаимоотношения между зубами и суставом. Это расширит возможности достижения баланса между этими образованиями и начнет новую эру ортодонтического лечения. В достаточной ли степени современная ортодонтия уделяла внимание этим важным функциональным взаимоотношениям, являющимися ключевой частью нашей практики? К сожалению нет, как свидетельствует повсеместная практика соединения гипсовых моделей в руках, что не дает абсолютно никакой информации о суставе.

Существует масса причин важности понимания взаимоотношений между зубами и суставом:

- Четкое понимание этих взаимоотношений необходимо для мультидисциплинарного сотрудничества со специалистами других сфер стоматологии.

- Стабильное положение сустава также важно для здоровья пародонта. Необходимо обращать пристальное внимание на статус ВНЧС для достижения этой цели.

- Стабильность сустава также оказывает серьезное влияние на лицевые признаки. Стабильность может быть оценена по степени напряжения мышц лица и губ.

Взаимоотношения зубов и сустава особенно важны в ортодонтии, так как:

- Статус ВНЧС оказывает решающее воздействие на вертикальное и горизонтальное резцовое перекрытие при ортодонтическом выравнивании зубов.

- Многолетний клинический опыт и длительный контроль в ретенционном периоде четко демонстрируют, что стабильность ВНЧС значительно влияет на срок службы зубов.

- Стабильность в ретенционном периоде, что всегда вызывает большую обеспокоенность у ортодонтов, не может быть гарантирована если статус ВНЧС не определен.

В целом, важнейшие цели ортодонтического лечения, а именно эстетика лица, эстетика улыбки, функциональная окклюзия, здоровье пародонта и здоровье ВНЧС основанны на стабильности ВНЧС. 

Второе десятилетие 21 века - время нового подхода в ортодонтии. Методики ортодонтической диагностики будут отличаться от традиционной. Выравнивание зубов будет проводиться с пристальным вниманием к стабильности ВНЧС, что, естественным образом, изменит саму механику перемещения зубов. К счастью, недавние достижения в технологии получения изображений, такие как МРТ и КЛКТ позволили визуализировать и объективно оценивать состояние ВНЧС. Использование термоактивных дуг, брекетов с торком в основании и микроимплантов в качестве абсолютной опоры дают возможность перемещать зубы точно и эффективно. Вышеупомянутые методы визуализации позволяют объективно оценивать изменения в структурах ВНЧС в процессе лечения. Эти изменения заключаются в взаимно-защищенной окклюзии с симметричными контактами в боковых отделах при закрывании и резцовом ведении для непосредственного разобщения боковых отделов при латеротрузиях и и протрузии. Эта окклюзионная схема уже давно признана оптимальной во всех специализациях стоматологии. 

Стабилизирующие шины (сплинты) обеспечивают возможность проверить эту окклюзионную схему у пациента консервативно и обратимо, без перемещения зубов. Вот уже 25 лет автор использует подобные сплинты у пациентов с нестабильным положением нижней нижней челюсти и заболеваниями ВНЧС. Кроме того, автор всегда собирал анамнез, оценивал движения нижней челюсти, пальпировал мышцы, анализировал диагностические модели, загипсованные в артикуляторе  и проводил аксиографию. Автор наблюдал изменения ВНЧС до и после сплинт-терапии и ортодонтического лечения, используя МРТ, традиционную и конусно-лучевую томографии.

В процессе исследований, автор обнаружил, что в значительном количестве случаев стабилизация ВНЧС приводила к улучшению морфологии костных структур, что всегда являлось сомнительным прогнозом при уже произошедших структурных изменениях. Использование сплинта приводила к улучшению окклюзии, а также к уменьшению таких субъективных симптомов как боль и внутрисуставные звуки. В дополнении, объективная визуализация продемонстрировала позитивное ремоделирование структур ВНЧС у растущих и взрослых пациентов вне зависимости от пола. На МРТ-изображениях оценивались улучшения морфологии и положения диска и уменьшения внутрисуставного отека. Коронарные срезы жевательных мышц на МРТ выявили снижение гипертрофии и значительное уменьшение их толщины. Уменьшение гипертрофии, совместно с расслаблением мышцы приводило к положительным изменениям лицевых признаков. Данные аксиографии до и после сплинт-терапии продемонстрировали значительное уменьшение немедленного бокового смещения, являющегося индикатором растяжения внутрисуставных связок. К сожалению, у пациентов на последних стадиях смещения диска без репозиции таких изменений достичь не удалось. 

Также были отмечены позитивные изменения при протрузионных и латеротрузионных движениях и закрывании нижней челюсти, со значительными индивидуальными вариациями. Все эти результаты говорят о важности стабилизации положения нижней челюсти и улучшения функции, путем регулярной коррекции сплинта, проводимой по правилам взаимно-защищенной окклюзии для улучшения состояния твердых и мягких тканей ВНЧС. Опыт автора в стабилизации ВНЧС и выравнивании зубов для достижения гармоничной функциональной окклюзии свидетельствует о неразрывной связи между зубными рядами и суставом. 

Врачи должны осознать, что ортодонтическое лечение должно не только улучшать «форму», но и способствовать развитию и поддержанию функции, таким образом улучшая качество жизни пациентов. Информировать стоматологическую общественность о таких преимуществах ортодонтического лечения - наша ответственность. 

С применением новых технологий мы можем объективно оценивать эффект изменений, происходящих на окклюзионных поверхностях зубов, в суставе, в мышцах и диженийх нижней челюсти. Эта информация может быть представлена и объяснена пациенту. Стабилизация сустава вляиет позитивно не только на на сам сустав, но и на лицевые признаки. Гипертрофичные жевательные и височные мышцы расслабляются по мере стабилизации ВНЧС.

Правильное перемещение зубов в стабильном положении сустава выражается в значительных улучшениях лицевой эстетики: 

- Улучшение соотношения верхней и нижней высот лица.

- Улучшение позиции подбородка относительно носа и губ в саггитальной плоскости.

- Расслабленое смыкание губ и уменьшение напряжения подбородочной мышцы.

Эти изменения тесно связаны со стабильностью сустава. Ортодонты, занимающиеся лечением детей, должны иметь в виду, что здоровые суставы - это база для нормального роста нижней челюсти. Важно создать условия, при которых суставные отростки растут вверх и вперед, а не вверх и назад. Для этого критически важно поддерживать правильное соотношение между суставным бугорком, диском и суставным отростком. У пациентов с уже смещенным диском дальнейшее смещение должно быть остановлено и, по возможности, улучшено. При этом последующий рост суставного отростка будет перенаправлен вверх и вперед.

За последнюю половину века было предпринято много попыток стимулировать рост нижней челюсти путем вытяжения суставного отростка из суставной ямки. Нижнечелюстной рост таким образом не ускорить. Насколько автор знает, нет опубликованных исследований с МРТ и КЛКТ исследованиями, которые показывали бы увеличение роста нижней челюсти путем дистанции суставных отростков. Слабость такого подхода заключается в том, что суставные отростки вытягиваются из ямки. Тщательный анализ четко показывает, что это нарушает тесную связь бугорка, диска и суставного отростка. Недавние исследования на людях и животных показали, что смещение диска часто обнаруживают у детей и взрослых, и что нижнечелюстной рост задерживается при смещении диска. Автор предполагает, что пациенты с недоразвитой нижней челюстью уже имеют смещенный диск. Дистракция суставного отростка из ямки с помощью так называемых функциональных аппаратов у пациентов со смещенным дисков усугубит эту ситуацию. Это совсем не то, что экструзия зуба из лунки для образования новой костной ткани.

Нормальный нижнечелюстной рост зависит от способности фиброзного хряща, покрывающего поверхность суставного отростка, расти вперед и вверх. Избыточная компрессия или декомпрессия препятствует росту хряща, правильному росту суставного отростка вверх и вперед, а также ротации нижней челюсти против часовой стрелки и росту подбородка вперед. Длина нижней трети лица будет увеличиваться вниз или вниз и назад, следствием чего будет являться тенденция к открытому прикусу и напряженному смыканию губ. Невозможно добиться стабильного положения зубов без расслабленных мышц губ и языка. Таким образом, правильное развитие ВНЧС является ключевой частью ортодонтического лечения растущих пациентов. При обнаружении дисфункции ВНЧС, особенно смещения диска, следует незамедлительно предпринимать действия для нормализации состояния ВНЧС чтобы предотвратить асимметричный рост нижней челюсти, ретрузию нижней челюсти и открытый прикус и для того, чтобы добиться правильного роста нижней челюсти против часовой стрелки.

Ортодонтия - единственная специальность, которая играет значительную роль в выравнивании постоянных зубов, прорезающихся в альвеолярной кости в позицию, находящуюся в гармонии со стабильными суставами.

Смещение диска еще более распространено среди взрослых пациентов. Более 95% нерастущих пациентов в практике автора имеют одностороннее или двустороннее смещение диска, а у многих это состоянии носит выраженный характер. Создается иллюзия того, что смещение диска - это нормальное состояние, а нормальный диск - это редкость. Множество пациентов, нуждающиеся в ортогнатической хирургии имеют смещение дисков в выраженной стадии и изменения, которые не могут быть исправлены только ортодонтом, такие как недоразвитая нижняя челюсть, асимметрии, открытый прикус, ретро-положение подбородка, наклоны окклюзионной плоскости, перекрестный прикус в боковых отделах, патологическая истираемость зубов, рецессии десны и повышенная чувствительность зубов. Для коррекции этого многообразия нарушений необходимо улучшить статус сустава, а диагноз должен быть поставлен только после достижения и подтверждения стабильности ВНЧС и последующего скрупулезного планирования лечения. Не стоит начинать лечение с перемещения зубов, а потом судорожно начинать планирование, чтобы справиться с ответом пациента на такое лечение. ВНЧС должен быть в центре внимания для, во время и после лечения, в рецензионном периоде. Автор говорит об «Ортодонтии от ВНЧС». Автор надеется, что эта книга донесет эту мысль до ортодонтов всего мира и поможет заложить фундамент тесному сотрудничеству с такими отраслями стоматологии, как ортопедия, имплантология, пародонтология, в которых специалисты постоянно имеют дело с окклюзиоными изменениями.